Polisa zapewni realną ochronę, jeśli suma ubezpieczenia będzie wysoka

W ostatnich latach na całym świecie poszły w górę koszty leczenia, co ma znaczenie dla osób wybierających się za granicę. Kupienie polisy ze zbyt niską sumą ubezpieczenia może poskutkować tym, że pechowy turysta nie tylko będzie płacił z własnej kieszeni za leczenie, ale też utknie w szpitalu daleko od domu, gdyż ubezpieczyciel nie pokryje kosztów transportu. A na pomoc państwa zwykle wtedy nie można liczyć.

Po tym, gdy ciężko chora studentka z Chin została sprowadzona na koszt państwa samolotem do Polski, pojawiają się pytania, w jakich sytuacjach polscy obywatele mogą liczyć na pomoc ze strony RP, gdy za granicą będą mieć poważne problemy zdrowotne. Ta sytuacja była jednak wyjątkowa. Turyści wybierający się na wakacje za granicę powinni sami pomyśleć z wyprzedzeniem o tym, że coś może im się stać podczas urlopu. Odpowiednia polisa to podstawa, a jej wybór nie powinien być determinowany ceną.

Na pomoc państwa za granicą trudno liczyć

Jak tłumaczy Ewa Bratkowska, adwokatka w DSK Kancelaria, ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje finansowanie świadczeń udzielonych za granicą tylko w ściśle określonych trybach: na zasadzie zwrotu kosztów, zgodnie z przepisami o koordynacji albo na podstawie decyzji prezesa NFZ (art. 42a). Wyjątek dotyczący transportu istnieje, ale ma charakter wąski i wynika wprost z ustawy. Zgodnie z art. 42i ust. 9, jeżeli pacjent przebywa w szpitalu na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego UE lub EFTA albo w Zjednoczonym Królestwie i korzysta tam ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, prezes NFZ może wydać zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca dalszego leczenia w kraju. Jest to jednak możliwe tylko wtedy, gdy przewidywane koszty dalszego leczenia za granicą byłyby wyższe niż koszty transportu i leczenia w Polsce. Ustawa zastrzega przy tym wyraźnie, że chodzi o transport najtańszym środkiem możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia pacjenta.

- Nie jest to więc mechanizm, który uruchamia się automatycznie. Wymaga złożenia wniosku i dołączenia odpowiedniej dokumentacji. Zgodnie z art. 42i ust. 8 i 11, należy wskazać zagraniczny szpital oraz miejsce dalszego leczenia w Polsce, a także przedłożyć dokumentację sporządzoną przez szpital, obejmującą aktualne rozpoznanie kliniczne, opis stanu zdrowia, przewidywany zakres i czas dalszego leczenia oraz wskazanie środka transportu możliwego do zastosowania. Do wniosku trzeba dołączyć również wstępny kosztorys dalszego leczenia oraz tłumaczenie dokumentów na język polski – podaje Ewa Bratkowska.

Nie każda polisa chroni tak samo

W praktyce to właśnie prywatne ubezpieczenie rozwiązuje problemy, których karta nie obejmuje albo nie rozwiązuje w pełni: koszty leczenia, hospitalizacji, assistance, organizację przewozu, transport między placówkami i transport medyczny do Polski.

- Zakres tej ochrony nie wynika jednak z samej nazwy produktu, lecz z treści OWU, limitów i podlimitów odpowiedzialności ubezpieczyciela. Dlatego znaczenie ma nie tylko to, czy polisa została kupiona, ale co dokładnie obejmuje i do jakiej kwoty odpowiada ubezpieczyciel. Przed zakupem polisy warto zwrócić uwagę przede wszystkim na: wysokość limitu kosztów leczenia, zakres ochrony transportu medycznego do Polski, ewentualne podlimity dla transportu i assistance, wyłączenia odpowiedzialności dotyczące chorób przewlekłych, sportów, ciąży czy zdarzeń po użyciu alkoholu, a także na terytorialny zakres ochrony - radzi Ewa Bratkowska.

Dla wielu osób istotne będzie również to, czy ubezpieczyciel organizuje transport i kontakt z placówką medyczną, czy jedynie zwraca część kosztów po powrocie. W części ofert transport medyczny do kraju jest rozliczany w ramach tej samej sumy, co koszty leczenia. W innych przypadkach ma odrębny limit albo funkcjonuje jako osobne świadczenie assistance.

Najważniejsza jest suma ubezpieczenia

Kluczowe znaczenie ma suma ubezpieczenia, czyli górna granica odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Ubezpieczyciel co do zasady odpowiada wyłącznie do wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w umowie i nie ponosi odpowiedzialności za to, że suma była zbyt niska, o ile umowa była zawarta prawidłowo. Wszelkie dodatkowe koszty należy pokryć samodzielnie. Zatem, kiedy, przykładowo, cena transportu przekracza sumę ubezpieczenia, to nadwyżkę należy opłacić z własnej kieszeni – tłumaczy radca prawny Wojciech Radyński, dyrektor Oddziału EIB SA we Wrocławiu.

Pojawia się tutaj pytanie, jaka suma ubezpieczenia jest odpowiednia.

- Samo pojęcie „zbyt niskiej sumy ubezpieczenia” nie jest jednak jednoznaczne. Od czasu pandemii na całym świecie wyraźnie wzrosły koszty usług medycznych. Do tego współczesna medycyna oferuje bardzo zaawansowane, a tym samym kosztowne terapie. W skrajnych przypadkach rachunki za leczenie za granicą mogą sięgać wielu milionów złotych. W takiej rzeczywistości trudno wskazać jedną „bezpieczną” kwotę, która zagwarantuje pokrycie absolutnie każdego scenariusza – mówi Grzegorz Demczyszak, Communication & PR Manager, Rankomat.

Co zatem może zrobić osoba, która wybiera się za granicę? Czy za każdym razem powinna wybierać najwyższą w ofercie ubezpieczyciela sumę ubezpieczenia? Niekoniecznie. Dużo zależy od tego, dokąd się wybiera. Jak wskazuje Dorota Dziubałko, ekspertka ubezpieczeń turystycznych w Warcie, przy wyborze sumy ubezpieczenia warto kierować się prostymi wskazówkami. Należą do nich m.in.: kraj wyjazdu (im dalej położony od Polski, tym suma ubezpieczenia kosztów leczenia powinna być wyższa), planowane aktywności (np. uprawianie sportów, wykonywanie pracy, wynajmowanie pojazdu za granicą np. skutera), ale też to, czy klient ma choroby przewlekłe, które mogą się zaostrzyć podczas podróży. Wszystkie te czynniki wpływają na potencjalne ryzyko i wysokość kosztów leczenia.

- W przypadku podróży po Europie suma kosztów leczenia na poziomie około 200 tys. zł w wielu sytuacjach może okazać się wystarczająca. Oczywiście znaczenie ma cel wyjazdu, planowane aktywności oraz stan zdrowia podróżnego. Przy wyjazdach poza Europę, szczególnie do krajów, gdzie opieka medyczna jest bardzo droga – warto rozważać sumy w okolicach 1 mln zł i wyższe. Hospitalizacja czy transport medyczny w niektórych państwach potrafią generować bardzo wysokie koszty – radzi Grzegorz Demczyszak.

Nawet w Europie, mimo EKUZ, lepiej nie ubezpieczać się na zbyt niskie sumy, gdyż EKUZ nie zawsze pomoże.

- W Allianz już dawno zrezygnowaliśmy z oferowania pakietów z niższymi sumami ubezpieczenia, takimi jak 100 000 zł czy 150 000 zł, ponieważ uważamy, że jest to społecznie nieodpowiedzialne. Warto jednak podkreślić, że minimalne sumy ubezpieczenia to tylko punkt wyjścia - w przypadku podróży do krajów o wysokich kosztach leczenia, takich jak USA, Kanada czy Japonia, rekomendujemy wybór sum na poziomie minimum 1 000 000 zł – podaje Weronika Gackowska, kierownik ds. rozwoju sprzedaży ubezpieczeń turystycznych w Allianz Partners.

Gdy pośrednik źle doradzi

Osoba wyjeżdżająca za granicę często nie wie, która polisa będzie dla niej najlepsza oraz na jaką sumę ubezpieczenia powinna się zdecydować. Tą wiedza powinien dysponować sprzedawca ubezpieczeń po zbadaniu wymagań i potrzeb klienta. Co jednak, jeśli klient kupi złą polisę, gdyż sprzedawca źle dobierze produkt do jego potrzeb?

- Agent oraz ubezpieczyciel mają obowiązek przeprowadzenia analizy potrzeb klienta zgodnie z wymogami prawnymi, takimi jak dyrektywa w sprawie dystrybucji ubezpieczeń (IDD). Analiza ta powinna uwzględniać m.in. cel podróży, jej długość, miejsce docelowe oraz indywidualne potrzeby klienta, takie jak rodzaj uprawianych sportów, choroby przewlekłe czy charakter wykonywanej pracy. Jeśli sprzedawca nie dopełni tego obowiązku, a klient zostanie ubezpieczony w zakresie niedostosowanym do charakteru wyjazdu, może to skutkować odpowiedzialnością po stronie sprzedawcy – wskazuje Weronika Gackowska.

W praktyce jednak wykazanie takiego zaniedbania jest trudne, a ocena odpowiedzialności zawsze wymaga analizy konkretnej sytuacji.

- Jeżeli klient został prawidłowo poinformowany o dostępnych wariantach ochrony, limitach odpowiedzialności i świadomie wybrał tańszy wariant z niższą sumą ubezpieczenia, trudno mówić o błędzie po stronie dystrybutora. Inaczej może być, gdy analiza potrzeb została przeprowadzona nierzetelnie albo klient nie otrzymał istotnych informacji o ryzyku niedoubezpieczenia – mówi Kamil Moczek, manager ds. ubezpieczeń w GSU Polisa.