Powód domagał się zapłaty od towarzystwa ubezpieczeniowego 16.000 zł wraz z odsetkami. Wskazał, iż w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej doznał udaru mózgu skutkującego uszczerbkiem na zdrowiu wynoszącym 65proc. Pozwany domagał się oddalenia powództwa.

Sąd rejonowy ustalił, że powód przystąpił do grupowego ubezpieczenia pracowniczego w pozwanej spółce. Umowa ubezpieczenia była zawarta na okres od 1 stycznia 2017 r. do 31 grudnia 2017 r. Zgodnie z postanowieniami umowy przewidziano wypłatę 400 zł na 1 proc. uszczerbku na zdrowiu osoby ubezpieczonej w przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu. W listopadzie 2017 r. powód doznał udaru niedokrwiennego mózgu z niedowładem połowiczym prawostronnym. Koniecznym była jego hospitalizacja. Powód w kwietniu 2018 r. zwrócił się do pozwanego o wypłatę świadczeń. Pozwany wypłacił na jego rzecz kwotę 10.000 zł z tytułu 25 proc. trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Czytaj: Nie każda obdukcja lekarska ma znaczenie dla postępowania sądowego>>
 

Ocena uszczerbku na zdrowiu

Sąd rejonowy, opierając się na opinii biegłej neurolog, uznał, że rzeczywisty trwały uszczerbek na zdrowiu powoda wynosi 35 proc. Sąd uznał, że skoro powód uzyskał od strony pozwanej kwotę 10.000 zł, to w wyroku należało zasądzić na jego rzecz dodatkowe świadczenie – w kwocie 4.000 zł. Jeśli przemnoży się 35 przez 400, otrzyma się 14.000 – wskazał sąd.

 


Sąd podkreślił, że powód doznał udaru mózgu. Okoliczność ta wynikała z dokumentacji medycznej. Nie było podstaw do kwestionowania tych dokumentów. Poza tym, skoro strona pozwana przed procesem wypłaciła powodowi świadczenie, to należy uznać, że uznała roszczenie co do zasady. Okoliczność ta wpływa na rozkład ciężaru dowodowego.

Z uwagi na to, że ustalenie wysokości uszczerbku na zdrowiu wymaga posiadania wiedzy specjalnej, sąd musiał posiłkować się opinią specjalisty – biegłego sądowego neurologa. Pierwsza z wydanych opinii okazała się nieprzydatna w postępowaniu. Biegły nie dokonał ustaleń w powiązaniu z postanowieniami umowy – tabeli, w której przedstawiono informacje dotyczącej oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu. Natomiast opinia uzupełniająca okazała się przydatna i miarodajna w prowadzonym postępowaniu. Biegły, który ją wydał, to specjalista, który posiada wiedzę fachową, a ta niedostępna jest dla stron sporu. Opinia była wyjaśniona w sposób czytelny i logiczny – podkreślił sąd.

Zobacz procedurę w LEX: Przeprowadzanie dowodu z opinii biegłego >

Brak zastrzeżeń do wydanej opinii

Strona pozwana wniosła apelację, ale okazała się ona niezasadna. Sąd okręgowy oddalił apelację. Kluczowe było to, że strona pozwana nie zdołała podważyć opinii biegłego sądowego – wskazał sąd odwoławczy. Strony nie zgłaszały zastrzeżeń do opinii uzupełniającej, choć sąd zakreślił im termin na przedstawienie ewentualnych uwag do opinii w wyznaczonym terminie. Pozwana spółka nie podnosiła wówczas, aby uznać ją za dowód wadliwy lub niepełny. Sąd rejonowy trafnie uznał więc, że opinia uzupełniająca nie była kwestionowana. Takie zarzuty przedstawiono dopiero w apelacji. Należało zauważyć, że strona pozwana, reprezentowana przez zawodowego pełnomocnika, nie zgłosiła zastrzeżenia do protokołu w trybie art. 162 k.p.c. Nie może więc w apelacji skutecznie kwestionować naruszenia przez sąd przepisów procesowych – podkreślił sąd odwoławczy.

Bez względu na powyższe sąd odwoławczy wskazał, że opinia biegłego neurologa została prawidłowo oceniona przez sąd. Biegły w sposób czytelny wyjaśnił, na czym oparł swoje ustalenia. Strona pozwana w apelacji akcentowała, że opinia biegłego jest odmienna względem ekspertyzy przedstawionej przez lekarza orzecznika w ramach postępowania likwidacyjnego. Wymaga jednak zaznaczenia, że opinia wydana przez specjalistę w postępowaniu sądowym ma inny walor dowodowy niż ekspertyza wydana w procedurze wewnętrznej w pozwanej spółce. Opinia, na którą powołuje się apelujący, była wydana na jego zlecenie. Tymczasem opinia biegłego sądowego była przeprowadzona na zlecenie sądu i nie można jej dyskredytować odwołując się do ekspertyzy wydanej w postępowaniu likwidacyjnym.

Słusznie zatem sąd pierwszej instancji uznał, że przyznane powodowi świadczenie było zaniżone i należało w wyroku zasądzić kwotę 4.000 zł. Ustalenie, że powód doznał uszczerbku na zdrowiu na poziomie 25 proc. okazało się dowolne. Uszczerbek ten wyniósł 35 proc. - podsumował sąd drugiej instancji.  

Wyrok Sądu Okręgowego w Poznaniu z 10 grudnia 2020 r., II Ca 1257/20, LEX nr 3112236.

xxx