Taki obraz wyłania się z jeszcze nieopublikowanego raportu Zespołu Krajowego Mechanizmu Prewencji Tortur przy Biurze RPO, do którego dotarło Prawo.pl. W latach 2016-2018 jego przedstawiciele przeprowadzili 28 wizytacji badając sytuację nieletnich będących jednocześnie pacjentami oddziałów psychiatrycznych oraz wychowankami placówek resocjalizacyjnych. Sprawdzali sytuację na oddziałach psychiatrycznych dla dzieci w psychiatrii ogólnej i oddziały psychiatrii sądowej.
- Brak odpowiedniego finansowania powoduje, że nieletni przebywają w trudnych warunkach materialnych, na wszystko brakuje pieniędzy, także na realizację obowiązku szkolnego. Nie ma miejsc na oddziałach psychiatrii dziecięcej, nie ma specjalistów w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, nie ma nowoczesnych leków psychiatrycznych dedykowanych tym pacjentom. Nie ma innej grupy osób przebywających w detencji, której państwo, system i społeczeństwo okazywałoby tak niewiele szacunku i uwagi - podkreślają rozmówcy Prawo.pl.
Co wynika z przepisów?
W Polskim systemie prawnym są dwie kategorie niepełnoletnich pacjentów hospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych bez ich zgody. Mogą być umieszczani na podstawie ustawy z 19 sierpnia 1994 r. o zdrowiu psychicznym - gdy zagrażają bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, lub - jeśli popełnili czyn karalny, wykazują demoralizację - na podstawie ustawy z 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich.
Pierwsza grupa najczęściej trafia na oddziały psychiatryczne dla dzieci i młodzieży w psychiatrii ogólnej - w całej Polsce, w 29 szpitalach jest 1305 miejsc. Drugą sąd kieruje na oddziały o wzmocnionym zabezpieczeniu dla dzieci i młodzieży (łącznie 236 łóżek w 5 szpitalach) lub do placówki o maksymalnym zabezpieczeniu – Krajowego Ośrodka Psychiatrii Sądowej dla Nieletnich w Garwolinie - 40 łóżek.
W 2017 r. liczba leczonych dzieci na oddziałach całodobowych wynosiła 15029 - odpowiednio w latach wcześniejszych: 2015 r. – 16313, 2016 r. - 14093. Blisko 30 proc. spośród nich, z powodu braku miejsc trafiła na oddziały dla dorosłych. W ostatnich miesiącach głośna była sprawa Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego w Gdańsku, gdzie na oddziale dla dorosłych miało dojść do molestowania dwóch trzynastoletnich pacjentek oraz zgwałcenia piętnastoletniej.
Czytaj w LEX: Konieczne ograniczenie praw pacjenta – przymus leczenia >
Miejsce na oddziale? Nawet 600 km od domu
Rozmówcy Prawo.pl podkreślają, że lekarze podobnie jak cały personel zatrudniony w tych miejscach czują się osamotnieni w swoich działaniach. Mają świadomość potrzeb dzieci, ale mówią wprost - w takiej sytuacji, przy takich brakach finansowych i kadrowych, nie są możliwe do realizacji.
- Jednym z najpoważniejszych problemów jest brak miejsc i dostatecznej liczby łóżek w szpitalach. Z relacji personelu wynika, że potrzeby znacznie przekraczają możliwości szpitali w zakresie zapewnienia każdemu pacjentowi łóżka oraz odpowiednich, godnych warunków. W grudniu 2018 r. RPO zaapelował do Ministra Zdrowia, aby bezzwłocznie wdrożył działania, które w krótkim czasie wpłyną na poprawę dostępności do świadczeń zdrowotnych z zakresu psychiatrii dla dzieci i młodzieży. Wskazał, że „Od dawna wiadomo, że dostępność do stacjonarnej opieki psychiatrycznej dla dzieci jest daleko niewystarczająca. Dzieci leżące na dostawkach, czy łóżkach polowych, a nawet odsyłane do domu to już „standard” w psychiatrii dziecięcej” - mówi w rozmowie z Prawo.pl dr Justyna Jóźwiak z Krajowego Mechanizmu Prewencji Tortur.
Sprawdź w LEX: Na jakich zasadach Policja może w szpitalu przesłuchać nieletniego? >
W raporcie podawane są przykłady choćby kierowania dzieci do szpitali oddalonych od miejsca zamieszkania czy pobytu o kilkaset kilometrów, w jednym przypadku nawet 600. -Taka odległość stanowi poważną przeszkodę w utrzymywaniu kontaktów z najbliższymi i zdecydowanie osłabia relacje rodzinne, prywatne, które dla każdego dziecka są bardzo ważne - zaznaczają.
Szczególnie trudna sytuacja jest w przypadku dzieci, które są kierowane na odziały psychiatryczne sądowe dla nieletnich. Chodzi tu o wychowanków młodzieżowych ośrodków wychowawczych czy zakładów poprawczych.
Czytaj: Od ośrodka wychowawczego po więzienie - wadliwy system psuje dzieci>>
Profesor Marek Konopczyński z Uniwersytetu w Białymstoku podkreśla, że standardem powinno być, że dzieci umieszczane np. w młodzieżowych ośrodkach psychiatrycznych mają, na miejscu, zapewnioną profesjonalną pomocy psychiatryczną. Jak dodaje, pozwoliłoby to rozwiązać szereg problemów jeszcze w placówce.
Sprawdź w LEX: Co dyrektor szkoły może uczynić w sytuacji, kiedy uczeń jest agresywny wobec uczniów i pobił nauczyciela? >
- Oczywiście nie można wszystkiego przeregulować. Ale choćby w tak specyficznej sytuacji, w jakiej znajdują się dzieci i młodzież przebywające w MOW-ach, schroniskach dla nieletnich i zakładach poprawczych, gdzie jest kumulacja niekorzystnych czynników biopsychicznych, powinny być odpowiednie przepisy. Bo mamy tam do czynienia i z uzależnieniami i samookaleczeniami i próbami samobójczymi. Nie wyobrażam sobie, że taka sytuacja jak obecnie, brak profesjonalnej opieki dla tych nieletnich, może trwać - dodaje.
Sprawdź w LEX: Jakie dokumenty powinien skompletować powiat w celu umieszczenia dziecka w młodzieżowym ośrodku wychowawczym? >
Zarówno on jak i inni eksperci bardzo krytycznie oceniają kierowanie dzieci w takich sytuacjach na odziały psychiatryczne dla dorosłych. - To może być uzasadnione, ale w przypadku oddziałów np. chirurgicznych, gdy zagrożone jest życie dziecka, konieczna jest pilna interwencja, zabieg, dziecko musi trafić na OIOM. W przypadku tak delikatnej materii, jaką są zaburzenia natury psychicznej, psychiatrycznej, umieszczenia dziecka wśród dorosłych tylko je pogłębia. To nie jest ratunek, a destrukcja - mówi Konopczyński.
Czytaj:
Raport o psychiatrii dziecięcej: 12 dni czekania w stanie zagrożenia życia na miejsce w szpitalu>>
We wrześniu ma ruszyć nowy model opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży>>
Leki i kaftan zamiast "anioła stróża"
Ponieważ nie ma wystarczającej kadry, sposobem na problemy z dzieckiem, agresywnym, czy np. po próbie samobójczej, są leki psychotropowe i środki przymusu bezpośredniego. Z raportu KMPT wynika, że w przypadku dzieci nadal stosowane są leki przeznaczone dla osób dorosłych. - Z relacji m.in. lekarzy wynika, że jest to stała praktyka wynikającą z braku nowoczesnych leków psychotropowych dla dzieci. Jest to problem ogólnoświatowy, brak jest bowiem badań medycznych pozwalających na rejestrację nowych leków dla dzieci - mówi ekspertka.
Czytaj: Poprawczak obowiązkowo w przypadku gwałtu, zabójstwa czy... podpalenia>>
W takim przypadku konieczne jest pozyskanie pisemnej zgody pacjenta lub opiekuna prawnego. Niektóre szpitale mają nawet opracowaną procedurę - podstawą jest art. 21 ustawy o lekarzach, zgodnie z którym jeżeli dotychczas stosowane metody medyczne nie są skuteczne lub jeżeli ich skuteczność nie jest wystarczająca lekarz może wprowadzić nowe lub tylko częściowo wypróbowane metody diagnostyczne, lecznicze lub profilaktyczne w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby leczonej, co zostało określone jako eksperyment leczniczy. Chodzi o takie leki jak Trittico, Mianseryna, ParoGen, Clopixol, Fluanxol, Tisercin, Zolaxa, Lorafen, Cloranxen, Imovane - podawane przy zaburzeniach zachowania, w celu „wyciszenia” emocji, niepożądanych zachowań. Stosowano też leki o potencjale uzależniającym – benzodiazepin, Imovane.
Czytaj w LEX:
- Prawa i obowiązki badacza w badaniach klinicznych >
- Eksperyment medyczny - charakterystyka i przesłanki dopuszczalności prowadzenia >
Przymus sposobem na wyciszenie
Innym sposobem na "wyciszenie" jest przymus bezpośredni. Rozmówcy Prawo.pl zgodnie podkreślają, że jest to zdecydowanie nadużywane, a pretekstem są "zamiary samobójcze" lub "ryzyko zachowań samobójczych". - W Krajowym Ośrodku Psychiatrii Sądowej Nieletnich (KOPSN) niektórzy wychowankowie wychodzili nawet w kaftanie bezpieczeństwa na spacer. Personel tłumaczył taką praktykę koniecznością zapobiegania samouszkodzeniom lub agresji. Czasami zakładano kaftan na czas transportu „w celach profilaktycznych” lub podawano leki. W innym szpitalu dokumentacja wskazywała, że jedna z nieletnich przez 40 godzin była unieruchomiona w pasach, a następne kolejne 76 godzin spędziła w izolatce - powód: „ryzyko zachowań samobójczych - mówi dr Justyna Jóźwiak z KMPT.
Sprawdź w LEX: Jak prawidłowo dokumentować zastosowanie przymusu bezpośredniego u osoby z zaburzeniami psychicznymi? >
I dodaje, że z opinii sądowo – psychiatrycznej dziecka wynikało, że powodem próby samobójczej był brak kontaktu z rodziną. - Dziewczynka samookaleczała się odkąd matka opuściła dom i rodzinę. Autoagresja przynosiła jej ulgę na chwilę -mówi.
Także specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży Jolanta Paruszkiewicz podkreśla, że każde dziecko wymaga indywidualnego podejścia. W przypadku agresji, samouszkodzeń, czy gróźb samobójczych powinno mieć swoistego anioła stróża - czyli opiekuna, który będzie z nim cały czas, będzie je obserwował i z nim rozmawiał. - Nawet przy odizolowaniu w celu wyciszenia z dzieckiem powinien ktoś być. Takich możliwości obecnie nie ma więc pozostaje - jak to ktoś kiedyś określił - gorset farmakologiczny, czyli leki w celu wyciszenia. I nie chodzi tu tylko o liczbę personelu, ale też jego jakość - zaznacza ekspertka.
Dodaje, że ścisła obserwacja przynosi efekty również w przypadku dzieci, które próbują popełnić samobójstwo. - Stosowałam takie rozwiązanie gdy byłam ordynatorem. To jest jednak rozwiązanie drogie i powoduje wyłączenie jednej osoby z zespołu. W związku z tym częstą praktyką jest, że takie dzieci, po krótkiej interwencji, pozostawia się same - mówi.
Sprawdź w LEX: Kto, szpital czy sąd zlecający, powinien sfinansować przewiezienie nieletniej na badanie psychiatryczne? >
Luki w przepisach, brak wykazu szpitali
Dużym problemem są luki w przepisach. Eksperci podkreślają, że nie ma precyzyjnego określenia poziomów i warunków zabezpieczenia oddziałów sądowych, przepisy nie określają też, które dzieci mogą być tam kierowane, a to powoduje, że zaczynają swoją internację od wzmocnionego zabezpieczenia.
Brakuje też wykazu szpitali, w których ma być wykonywany środek leczniczy. - To zapewne nie ułatwia sędziom kierowania do odpowiedniego szpitala. Wielokrotnie słyszałam, że nieletni został skierowany do szpitala, w którym nie ma oddziału sądowego dla nieletnich. Nie ma też komisji wskazującej właściwe miejsce wykonania środka leczniczego. W sytuacji orzekania środka leczniczego dla nieletnich sąd nie ma obowiązku zasięgania opinii komisji psychiatrycznej, tak jak jest to w przypadku dorosłych - dodaje Jolanta Paruszkiewicz. W ocenie KMPT jej utworzenie jej jest konieczne.
Sprawdź w LEX: Kogo obciążają koszty transportu pacjenta z psychiatrycznej izby przyjęć do domu? >
Kolejnym problemem - w ocenie specjalistów - jest to, że zgodnie z ustawą o postępowaniu w sprawach nieletnich pobyt w szpitalu psychiatrycznym ustaje z mocy prawa, gdy pacjent skończy 18 lat. Problem pojawia się jednak wtedy, gdy 18-latek, który ma opuścić oddział nadal wymaga leczenia w warunkach szpitalnych i stanowi zagrożenie.
Równocześnie - jak wynika z raportu KMPT - do szpitali o wzmocnionym i maksymalnym zabezpieczeniu, gdzie panuje największy reżim, mogą trafiać nawet kilkuletnie dzieci. Najmłodszy pacjent na oddziale o wzmocnionym zabezpieczeniu ma 7 lat, z kolei podczas wizytacji Krajowego Ośrodka Psychiatrii Sądowej dla Nieletnich w Garwolinie (w lutym 2017 r.), okazało się, że przebywało tam dwóch nastolatków w wieku 11 lat i 12 lat (a najmłodszy pacjent, który trafił do tej placówki miał 9 lat). - Pamiętam jak w trakcie rozmów dzieci mówiły, że po raz pierwszy znalazły się w takim miejscu, w którym są ciągle kontrolowane, muszą się rozbierać, by pracownicy mogli je przeszukać, nie mają szafek w pokojach do przechowywania swoich rzeczy, na dwór mogą wychodzić tylko „na chwilę” - mówi dr Jóźwiak.
Samookaleczenie - lekiem kara
Na poszczególnych oddziałach - choć nie regulują tego przepisy - funkcjonują tzw. systemy wzmocnień i konsekwencji, czyli nagród i kar. Mają one m.in pozwolić nieletnim na uzyskanie dodatkowych przywilejów w zamian za stosowne zachowywanie się lub poniesienie konsekwencji za niewłaściwe zachowanie. Polega to w skrócie na zdobywaniu lub utracie punktów. Przykład? Punkty można uzyskać za wykonywanie codziennych czynności takich jak np. przestrzeganie kolejki do kąpieli, sprawne i dokładne wykonanie czynności higienicznych, określenie swojego samopoczucia z uzasadnieniem, samodzielne przyjście i kulturalne spożycie posiłku, za przyjście i siedzenie na krześle - a nie leżenie na materacu.
Minimalna liczba punktów danego dnia często kończy się - jak wynika z wizytacji przedstawicieli RPO - nałożeniem kary, np. w postaci siedzenia w pokoju, podczas którego można czytać, ale tylko jedną książkę czy gazetę. Inne kary to np. posiłek przy osobnym stole, wykluczenie z gier sportowych podczas spaceru, wykluczenie z udziału w imprezie oddziałowych, wykluczenie z wybranych zajęć na 15 minut, brak możliwości oglądania telewizji, słuchania radia w czasie wolnym, odebranie odzieży prywatnej, odebranie możliwości korzystania z prywatnych produktów żywnościowych na 7 dni, utrata przywilejów - dzieci muszą wtedy korzystać z odzież oznaczonej aż po - notatkę w dokumentach, rozmowę wyjaśniająca, rewizję, przymus bezpośredni.
Sprawdź w LEX: Czy dostęp do dokumentacji medycznej Rzecznika Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego wymaga zgody pacjenta? >
Przesłanką do wymierzania środków dyscyplinarnych jest m.in. samookaleczenie. - W jednym z oddziałów dziecięcych ogólnopsychiatrycznych osoby, które się okaleczały miały zakaz wyjść na spacer przez tydzień. A w naszej ocenie karanie za samookaleczanie jest praktyką, która nie powinna mieć miejsca. Bo akty te są zazwyczaj reakcją związaną z odreagowaniem trudnych doświadczeń z przeszłości, narastającym stresem i napięciem emocjonalnym, zaburzonym poczuciem własnej wartości, trudnymi relacjami z bliskimi osobami, zwróceniem uwagi dorosłych - mówi Jóźwiak.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
