Ubezpieczona prowadziła pozarolniczą działalność gospodarczą. Zakład Ubezpieczeń Społecznych wydał decyzję, którą odmówił jej prawa do zasiłku opiekuńczego za okres od 22 października do 4 listopada 2016 r. i zobowiązał do zwrotu pieniędzy. Odmowa była spowodowana ustaleniem, że chore dziecko przebywało w tym okresie w przedszkolu. Ubezpieczona odwołała się od tej decyzji, ale przegrała sprawę w dwóch instancjach. Następnie zwróciła się do ZUS o wyrażenie zgody na opłacenia składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za październik i listopad 2016 r. po terminie, ponieważ wpłaciła za te miesiące niepełne składki z powodu korzystania z zasiłku opiekuńczego. Organ odmówił argumentując, że ubezpieczona nieprawidłowo wykorzystała to świadczenie.
Pierwsza instancja stanęła po stronie ubezpieczonej
Ubezpieczona złożyła odwołanie od decyzji. Uważała, że organ błędnie przyjął, że opłacenie składki na ubezpieczenie chorobowe w kwocie niższej od należnej powoduje ustanie ubezpieczenia wbrew woli płatnika. Tłumaczyła, że zaprowadzała dziecko do przedszkola, aby uczestniczyło w przygotowaniach do balu jesieni, pasowania na przedszkolaka i jasełek. W tym czasie czekała w szatni. Wniosła więc o zmianę decyzji poprzez orzeczenie, że nieprzerwanie podlega ubezpieczeniu. Sąd Okręgowy w Gorzowie Wielkopolskim zmienił zaskarżoną decyzję na korzyść ubezpieczonej, ponieważ uznał ciągłość dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Wskazał, że w art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych nie zostały określone przesłanki "wyrażenia zgody" na opłacenie składki po terminie, ale nie oznacza to nieskrępowanej uznaniowości organu rentowego. Sąd podkreślił, że kompetencja ta powinna być wykonywana według sprawdzalnych oraz sprawiedliwych kryteriów. Tym samym ZUS powinien ujawnić jakimi przesłankami kierował się odmawiając, a jego decyzja podlega merytorycznej ocenie sądu.
Sąd widział uzasadnianie dla zapłacenia składek po terminie
SO nie podzielił stanowiska, że okoliczności uzasadniające przywrócenie terminu muszą być wyjątkowe, ponieważ ustawa tego nie wymaga. Konieczne jest tylko, aby wystąpił przypadek uzasadniony. Organ oparł się na ustaleniu, że ubezpieczona nieprawidłowo wykorzystała zasiłek opiekuńczy, ponieważ przez łącznie siedem dni jej dziecko przebywało w przedszkolu, więc nie sprawowała nad nim osobistej opieki. Z tej przyczyny została prawomocnie pozbawiona prawa do zasiłku i zobowiązana do jego zwrotu. Sytuacja ta spowodowała też, że za okresy korzystania z zasiłku opłaciła składkę w niepełnej wysokości. To z kolei skutkowało ustaniem dobrowolnego ubezpieczenia z mocy prawa. Sąd podkreślił, że dla ciągłości ubezpieczenia kluczowe było wyrażenie zgody na opłacenie składek po terminie. Ubezpieczona tłumaczyła, że jej działanie wynikało z nieświadomości niewłaściwego wykorzystywania zasiłku opiekuńczego. Dotychczas należycie wywiązywała się z obowiązku opłacenia składek i nie korzystała z instytucji przywrócenia terminu. Prowadziła działalność gospodarczą od 2013 r., więc sytuacja była jednorazowa, a jej działanie nie było celowe i nie było nakierowane na nieprawidłowe wykorzystanie zasiłku. Tym samym sąd uznał, że istniały okoliczności uzasadniają wyrażenie zgody na zapłacenie składek po terminie.
Czytaj także: ZUS zamierza przyciąć zasiłki chorobowe i w ten sposób walczyć z nadużyciami >>>
Ubezpieczona świadomie pobierała nienależny zasiłek
ZUS wniósł apelację. Sprawą zajął się Sąd Apelacyjny w Szczecinie, który uznał, że pierwsza instancja nie dostrzegła zasadniczej kwestii. Chodziło o przyczyny z jakiej powstał obowiązek zwrotu pieniędzy. Ubezpieczona najpierw zgłosiła się do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, a następnie złożyła wniosek o przyznanie zasiłku w związku ze sprawowaniem osobistej opieki. Tymczasem jej nie sprawowała, ponieważ oddawała chore dziecko do przedszkola. Tym samym z naruszeniem prawa pobrała nienależne jej świadczenia i świadomie uchyliła się od zawiadomienia organu o ustaniu podstawy do wypłaty zasiłku opiekuńczego. Sąd uznał, że nie ma znaczenia, dlaczego posyłała dziecko do przedszkola. Sporne świadczenie mogło być przyznane tylko w związku z osobistą opieką i wbrew swoim twierdzeniom ubezpieczona niewątpliwie o tym wiedziała. Nie jest ona osobą nieporadną życiowo i dotychczas doskonale zabezpieczała swoje warunki socjalno-bytowe. SA podkreślił, że ubezpieczona posiada wykształcenie ekonomiczne i jest osobą dojrzałą społecznie. Oznacza to, że nie ma podstaw do twierdzenia, że nie posiadała niezbędnej wiedzy i doświadczenia życiowego oraz nie rozumiała, co robi i jakie wywoła to konsekwencje.
Naruszenie prawa już od pierwszego dnia
SA uznał za kuriozalne tłumaczenia, że chore dziecko było posyłane do przedszkola w celu przygotowywania do imprez. W ocenie SA ubezpieczona nie rozumie czym jest odpowiedzialne macierzyństwo albo dziecko nie było chore, a lekarskie zwolnienie zostało wystawione na wyrost. Natomiast bez znaczenia była okoliczność, że zasady zasiłku chorobowego były naruszane tylko przez siedem dni, ponieważ nieprawidłowe wykorzystanie świadczenia już pierwszego dnia było nadużyciem prawa i stanowiło podstawę do zażądania zwrotu pieniędzy. Sąd uznał, że ubezpieczona miała obowiązek postępować zgodnie z obowiązującymi zasadami, czego zaniechała, a jej wina była oczywista i rażąca. Tym samym wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie, aby uzyskać nieprzerwane ubezpieczenie chorobowe, jest niedopuszczalne. Stanowiłoby to bowiem przyzwolenie na niepożądane i bezprawne zachowania. Mając powyższe na uwadze, SA zmienił zaskarżony wyrok i oddalił odwołanie.
Wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 25 lutego 2021 r., sygn. akt III AUa 37/21
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
