Józef Kielar: Od 1989 roku już dwudziestu ministrów zdrowia reformowało system ochrony zdrowia w Polsce. Zarówno pacjenci jak i środowisko medyczne bardzo krytycznie oceniają te reformy. Dlaczego system opieki medycznej jest ciągle skrajnie niewydolny?
Mariusz Jędrzejczak: Powodów jest wiele. Braki finansowe, doraźność, krótkookresowość stawianych celów, w konsekwencji brak kompleksowej, długofalowej, spójnej i uzgodnionej przez wszystkie siły polityczne i społeczne wizji zmian, to główne mankamenty w rozwiązywaniu problemów sfery lecznictwa publicznego w naszym kraju. Niestety, ale potencjalnych przyczyn porażki tylko przybywa.
Czytaj: Minister zapowiada reformę szpitali, będą zmiany w zasadach kwalifikacji do sieci>>
Powiedział pan, że jedną z nich jest zbyt mało pieniędzy, które wydajemy na ochronę zdrowia.
Pieniędzy było i nadal jest zbyt mało. Ostatecznie, nawet wśród ekspertów nie ma zgody co do tego, ile ich powinno być. Powód jest dość banalny. Tak naprawdę nikt tego nie wie, bo nigdy nie dokonano rzeczywistego rachunku potrzeb zdrowotnych społeczeństwa i kosztów ich realizacji. Nie dokonano go, bo w istocie nie wiadomo, jakie te potrzeby są i w jakim trybie, hospitalizacyjnym, ambulatoryjnym czy innym, mają być zaspokajane. Racjonalna odpowiedź na to pytanie, to w dużym stopniu klucz do rozstrzygnięcia tej kwestii. Takiej odpowiedzi nie dają, moim zdaniem, również oficjalne mapy potrzeb zdrowotnych. Jak dotąd, obowiązuje podpisane z protestującymi w 2018 r. rezydentami porozumienie, zakładające wzrost nakładów do 6 proc. PKB w 2024 r. Obecnie środowiska medyczne, i słusznie, domagają się zwiększenia tego współczynnika. Padają różne propozycje – 6,8 proc, 7 proc. itp. Każdej z nich brak jednak wiarygodnej, merytorycznej podstawy. Istotnym dla dyskusji na temat zwiększenia finansowania sektora ochrony zdrowia okazało się doświadczenie pandemii COVID-19. Odegrało kluczową rolę w swoistym ożywieniu dyskusji na temat ilości środków w ochronie zdrowia. Praktycznie nikt nie kwestionuje opinii, że wirus zdemolował resztki systemu, obnażając bezwzględnie wszystkie jego dotychczasowe niedostatki i słabości. Rząd proponuje wzrost finansowania do 7 proc. w perspektywie 2027 roku. Z dużą dozą prawdopodobieństwa można jednak powiedzieć, że będzie to zbyt mało.
Czytaj: Nowak: 7 miliardów złotych z Polskiego Ładu trafi do NFZ>>
A ile wydaje się w innych krajach europejskich?
Średnia nakładów na ochronę zdrowia w rozwiniętych krajach UE oscyluje w granicach 10 proc. PKB. Z jakimi problemami w walce z pandemią borykały się systemy w takich krajach jak Francja czy Włochy, mogliśmy się naocznie przekonać. Przykład kłopotów USA też powinien dać nam wiele do myślenia.
Pobierz wzór dokumentu w LEX: Regulamin organizacyjny placówki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) >
Czy zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia może ją uchronić od zapaści?
Same pieniądze nie wystarczą. Podzielam coraz powszechniejszy pogląd, że dokładanie środków do istniejącego systemu, choć konieczne, nie służy już poprawie jego funkcjonowania, a jedynie jego reanimacji. To fatalny paradoks sytuacji, w jakiej znalazła się nasza ochrona zdrowia. W ciągu ostatnich kilku lat finansowanie sektora uległo zwiększeniu o ponad 35 mld zł, a dostępność i jakość świadczeń nie uległa istotnej poprawie. Przeciwnie, na skutek pandemii wirusa COVID-19, nakładającej się na i tak niewydolny system, uległa wręcz odczuwalnemu pogorszeniu. System, jego struktura, zasady finansowania muszą zatem ulec zmianie tak szybko jak byłoby to możliwe. Bez tego warunku każde dodatkowe środki zaangażowane w jego utrzymanie będą po prostu w dużej mierze zmarnowane.
Które z dotychczasowych rozwiązań systemowych nie przyniosło pożądanych rezultatów?
Stało się tak m.in. w przypadku ryczałtowego finansowania sieciowych szpitali. Rządzący forsowali to rozwiązanie mimo licznych głosów ekspertów wskazujących na jego oczywiste niedoskonałości. Skutki dziś znamy. Ryczałt niewiele pomógł lecznicom, a z pewnością zaszkodził pacjentom, ograniczając wielu z nich dostęp do leczenia. Można zatem powiedzieć, że dostrzeżenie tego faktu i jego dość głośna środowiskowa artykulacja stanowi swoiste novum w myśleniu o sferze naprawy publicznej ochrony zdrowia. Podobnie jak coraz częściej publicznie artykułowane głosy ekspertów mówiące o zbyt dużej liczbie sieciowych szpitali funkcjonujących w Polsce. Powołując się na duński przykład, mówił o tym niedawno marszałek Senatu prof. Tomasz Grodzki. Podobne stanowisko zaprezentował były wiceminister zdrowia Jakub Szulc, twierdząc, że bez szkody można zlikwidować 25-30 proc. obecnych szpitali, wzmacniając kadrowo i finansowo pozostałe. Dotąd, dość powszechnie, braki finansowe uważano za główny powód niewydolności sektora opieki zdrowotnej. Konsekwencją takiej oceny sytuacji jest jednak oczywisty dylemat. Skuteczne reformy wymagają bowiem odpowiedniej perspektywy czasowej na ich przygotowanie i szeroko rozumianej zgody społecznej na ich przeprowadzenie. Nie da się tego dobrze zrobić w krótkim czasie. Dowodzą tego właśnie nasze nieudane dotychczasowe próby. A pieniądze na podtrzymanie rozpadającego się systemu potrzebne są już obecnie. Innymi słowy, rządzący, kimkolwiek by nie byli, stoją przed praktyczną koniecznością dokładania środków do niewydolnego systemu i jednocześnie podejmowania prób jego długofalowej naprawy.
Odnoszę wrażenie, że wszystkim dotychczas rządzącym zabrakło wizji długofalowego rozwoju systemu ochrony zdrowia.
Dokładnie tak. Powtórzę w tym miejscu słowa byłego prezydenta Aleksandra Kwaśniewskiego: Za mało wizji, za dużo telewizji. Zdanie to dobrze oddaje problem braku perspektyw rozwoju opieki zdrowotnej w Polsce. Każdy z ponad dwudziestu dotychczasowych ministrów zdrowia miał swój pomysł na reformę systemu, najczęściej inny niż poprzednik i ogłaszał go przed kamerami. Niektórzy brak własnych koncepcji nadrabiali organizowaniem, bezproduktywnych najczęściej, kosztownych debat, jak choćby „Razem dla zdrowia” byłego już ministra Łukasza Szumowskiego. Cechą wspólną wszystkich tych przedsięwzięć była rażąca doraźność, reaktywność, brak niezbędnej dłuższej perspektywy zmian, wykraczającej poza termin najbliższych wyborów. Jednym z najbardziej widocznych przykładów deficytu spójnej wizji systemu jest wracająca co jakiś czas dyskusja na temat roli, zadań i w konsekwencji miejsca NFZ na rynku świadczeń zdrowotnych. Ewolucja pomysłów wyraża się swoistą amplitudą oddającą głównie stan emocji politycznych w danej chwili, a nie rzeczywiste potrzeby systemu opieki zdrowotnej i pacjentów przede wszystkim. W konsekwencji, żaden z najważniejszych problemów systemu, jak choćby pogłębiające się braki kadrowe, struktura udzielania świadczeń i ich realna wycena, zadłużenie lecznic, kolejki do lekarzy specjalistów itd., nie został rozwiązany.
Czytaj w LEX: Paszkowski Artur, Sieć szpitali a ambulatoryjna opieka specjalistyczna >
Naszym sąsiadom Czechom to się udało.
Czesi rozpoczęli reformę swojego systemu opieki zdrowotnej równolegle z nami. Przeprowadzali ją konsekwentnie mimo różnych potknięć. Obecnie ponad 70 proc. czeskiego społeczeństwa wyraża zadowolenie z funkcjonowania opieki medycznej. Drugi, to już standardowy przykład Holandii, rozpoczynającej swoje reformy w połowie lat 70. ubiegłego wieku, by po kilkunastu latach prac i zmianie kilku rządów doprowadzić je do satysfakcjonującego finału. Podobnie było w Danii. Wszystkie te przykłady wskazują na istotne deficyty naszych nieudanych dotąd prób reform sfery publicznej ochrony zdrowia. Brak niezbędnego consensusu społecznego wokół zmian i potrzebę czasu na ich realizację. Zarówno Holendrzy, Duńczycy, jak i Czesi wprowadzali swoje reformy latami, mimo zmian ekip rządzących i mimo pojawiających się po drodze oczywistych trudności.
Czytaj: Pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej przedłużony>>
Czy w Polsce takie porozumienie w sprawie naprawy ochrony zdrowia jest możliwe?
Powinno do niego dojść przynajmniej na dwóch poziomach. Po pierwsze, pomiędzy samymi autorami i promotorami kolejnych reform. Czyli można powiedzieć na płaszczyźnie wewnętrznej zmiany. Po raz kolejny stawiam tezę, że skutecznej reformy systemu opieki zdrowotnej nie przeprowadzi samodzielnie żaden minister zdrowia. Nie udało się to nawet tak szanowanej i charyzmatycznej osobie jak prof. Zbigniew Religa. To bowiem problem zdecydowanie interdyscyplinarny i jego skuteczne rozwiązanie wymaga współpracy wielu ministerstw, a praktycznie całego rządu. Ponadto, jak w przypadku każdego procesu zarządzania zmianą, niezbędny jest identyfikowalny lider przedsięwzięcia uwiarygodniający powodzenie reform. Zakres zmian powinien obejmować choćby edukację (świadomość zdrowotna, ochrona środowiska), politykę społeczną (np. wspieranie różnych form tzw. zdrowego stylu życia), wsparcie, także finansowe, osób opiekujących się niepełnosprawnymi i przewlekle chorymi, które często swoją pracą odciążają system opieki zdrowotnej. To w końcu również zmiany w polityce fiskalnej państwa np. w stosunku do osób korzystających z komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych w postaci przyznania ulg podatkowych. Takie rozwiązania wprowadzono niedawno np. w Rumunii.
Czytaj: Sieć onkologiczna ograniczy dostęp do leczenia, zamiast poszerzyć>>
Na czym polega porozumienie na tym drugim poziomie?
Zewnętrzną platformą porozumienia powinno być osiągnięcie consensusu pomiędzy najważniejszymi siłami politycznymi i społecznymi w kraju. Ochrona zdrowia dotyczy wszystkich obywateli i jej naprawa powinna się odbywać poza podziałami politycznymi. Przytoczone wcześniej przykłady udanych reform zagranicznych są tego najlepszym dowodem. Nieśmiałą próbą takiego porozumienia był Pakt dla zdrowia 2030. Deklaracja przedwyborcza z 2019 r. wszystkich liczących się sił politycznych zawierająca 11 punktów zmian funkcjonowania ochrony zdrowia, co do których osiągnięto porozumienie. Warto je może dziś przypomnieć. W większości w niczym bowiem nie straciły na aktualności i praktycznie, poza kwestią zmian strukturalnych, dotykają największych problemów systemu.
Sygnatariusze porozumienia zapisali:
- Podwyższenie nakładów na ochronę zdrowia do 7 proc. PKB w perspektywie 2030 roku.
- Stworzenie Funduszu Opiekuńczego dla wsparcia osób starszych, niesamodzielnych i niesprawnych.
- Zwiększenie liczby miejsc na studiach medycznych i nakładów na kształcenie lekarzy.
- Utworzenie personelu pomocniczego w szpitalach wspomagającego personel medyczny.
- Zwiększenie dostępności leków na choroby rzadkie. Zmiany w listach refundacyjnych.
- Wprowadzenie obowiązku badań profilaktycznych.
- Zapewnienie opieki stomatologicznej dla każdego dziecka.
- Wyższy standard szczepień poprzez zapewnienie nowoczesnych szczepionek dla dzieci.
- Zwiększenie liczby oddziałów opieki długoterminowej.
- Zwiększenie roli lekarza rodzinnego.
- Wprowadzenie opieki środowiskowej np. w zakresie psychiatrii. Zwiększenie liczby psychiatrów dziecięcych.
Niektóre z tych zadań udaje się realizować.
W odniesieniu do niektórych punktów tego porozumienia rządzący podjęli nawet, mniej lub bardziej udane, próby ich realizacji. Dotyczy to m.in. zwiększenia liczby przyjęć na studia medyczne, upowszechniania badań profilaktycznych, czy prób zwiększania roli lekarzy rodzinnych. Na wszystkie zmiany, w tym te najbardziej systemowo istotne, potrzebny jest czas, tak jak już powiedziałem. I to w perspektywie dłuższej, niż kolejne wybory. Zarówno na zaplanowanie reform, jak i ich skuteczne wdrożenie. Gdyby zatem ktoś jeszcze o tej deklaracji pamiętał, mogłaby ona stanowić pozytywny asumpt do wspólnej pracy nad niezbędnymi długofalowymi zmianami dotyczącymi np. struktury świadczeniodawców, ich liczby, rodzaju udzielanych świadczeń i zasad ich finansowania. W kontekście czasu przeprowadzenia niezbędnych reform, koniecznie trzeba zwrócić uwagę na jeszcze jeden znamienny fakt. W reformowaniu systemu ochrony zdrowia praktycznie nie ma punktu granicznego. To, jak dowodzi także praktyka innych państw, nieustający proces zmian próbujących nadążać za bardzo szybkim postępem technologii medycznych, zmianami demograficznymi, potrzebami i oczekiwaniami społeczeństw danych krajów. Sukcesem jest stworzenie systemu opieki zdrowotnej wyposażonego w zdolność do elastycznej adaptacji do tego typu obiektywnych procesów. To trudne, ale jak dowodzą liczne przykłady, nie niemożliwe zadanie.
