Reforma orzecznicza w ZUS. Zasady bez zmian, ale będzie większa kontrola

Resort rodziny zapowiada kompleksową reformę zusowskiego systemu orzekania o niezdolności do pracy. Nie zmienią się zasady orzekania, np. definicja niezdolności do pracy czy samodzielnej egzystencji. Zmiany nie wpłyną też na obowiązujące uprawnienia do świadczeń wypłacanych przez ZUS. Natomiast inaczej będzie funkcjonował cały proces orzeczniczy m.in. prawo zagwarantuje, że specjalizacja lekarza orzecznika będzie musiała wiązać się ze schorzeniem, z powodu którego wydawane jest orzeczenie. Obecnie brakuje takiej gwarancji.

Rząd planuje, że powstaną centra orzecznicze w ZUS, aby skonsolidować zadania związane z orzecznictwem. - Takie rozwiązanie, tj. skupienie większej liczby lekarzy i specjalistów orzekających na jednym, większym obszarze i skoncentrowanie nadzoru nad wydawanymi przez nich orzeczeniami w jednym miejscu, daje większe możliwości efektywnej organizacji pracy, w tym delegowania zadań pomiędzy lekarzami oraz zapewnienia bezstronności wydającego orzeczenie lekarza lub innego specjalisty – czytamy w wykazie prac legislacyjnych rządu w opisie do planowanej nowelizacji ustawy o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw (numer UD114).

Nie tylko lekarz specjalista w ZUS wyda orzeczenie

Orzeczenia o niezdolności do pracy będą mogli wydawać w pierwszej instancji nie tylko lekarze specjaliści, jak obecnie, ale także lekarze w trakcie specjalizacji oraz czynni lekarze wykonujący zawód co najmniej przez pięć lat. Nie będą też musieli, jak teraz, być zatrudniani wyłącznie na umowę o pracę, dopuszczalna będzie umowa cywilnoprawna. Ma to pomóc zażegnać kryzys kadrowy wśród lekarzy orzeczników ZUS i przyspieszyć wydawanie orzeczeń. - Według stanu na 31 marca 2024 r. – mimo podejmowanych licznych akcji rekrutacyjnych i innych działań zachęcających do podejmowania pracy przez lekarzy w ZUS – w ZUS obsadzone było 554 etatów lekarzy orzeczników i członków komisji lekarskich, a 335 etatów pozostawało nieobsadzonych (37 proc. z etatów przewidzianych w planie zatrudnienia) – podaje resort rodziny. Średnia wieku lekarzy orzeczników to 60 lat. Braki kadrowe przekładają się na opóźnienia w wydawaniu orzeczeń – średnio na orzeczenie oczekuje się trzy tygodnie, ale w poszczególnych województwach są spore różnice – np. w Biłgoraju to 77 dni, a w Białymstoku tylko 10 dni. Zmiany te mają też przyczynić się do lepszej kontroli wydawanych orzeczeń. Obecnie 1,5 proc. zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy podlega kontroli lekarzy orzeczników. Tymczasem, jak zaznacza ustawodawca, zwiększona potrzeba prowadzenia kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich, będzie konieczna, aby zapobiec nadużyciom. Wiąże się to z wdrożeniem zapowiedzianej w umowie koalicyjnej reformy ubezpieczenia chorobowego, która przewiduje wypłacanie przez ZUS zasiłku chorobowego od pierwszego dnia niezdolności do pracy z powodu choroby.

W określonych sytuacjach orzeczenie o niezdolności do pracy będzie też mógł teraz wydać specjalista wykonujący samodzielny zawód medyczny. Na przykład, w sprawach o rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej w zakresie profilu narządu ruchu orzeczenie będzie mógł wydać fizjoterapeuta, a w sprawach, gdzie ustala się niezdolność do samodzielnej egzystencji pielęgniarka lub pielęgniarz. Czy dana sprawa będzie mogła być skierowana do tych specjalistów, zadecyduje główny lekarz orzecznik, który w centrum orzeczniczym będzie nadzorował wydawanie orzeczeń. 

Czytaj więcej: Nie będzie jednego systemu orzecznictwa o niepełnosprawności>>

Regulacja zasad wynagradzania lekarzy orzeczników

Wynagrodzenie tych specjalistów, jak i lekarzy orzeczników zatrudnionych na umowę o pracę, będzie ustalane tym samym mechanizmem z zastosowaniem mnożników kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto w gospodarce narodowej w roku poprzedzającym ustalenie, ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”. Będą to te same zasady, które stosuje się do ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych, określonych w ustawie z 8 czerwca 2017 r. o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych.

Jednoosobowe komisje orzecznicze

Komisje orzecznicze będą jednoosobowe i prawo ma zagwarantować powiązanie specjalizacji lekarza orzecznika z chorobą, która jest powodem wydawanego orzeczenia. W teraz obowiązujących przepisach brakuje takiej gwarancji. Odwołania od orzeczeń także będą rozpatrywane jednoosobowo (z wyłączeniem lekarza orzekającego w pierwszej instancji) przez lekarza specjalistę w dziedzinie związanej z chorobą osoby orzekanej lub pokrewnej. Obecnie są to trzyosobowe komisje orzecznicze. W wyjątkowych sytuacjach, gdy nie będzie możliwe zabezpieczenie lekarza w danej dziedzinie opinię wystawi lekarz konsultant w tej dziedzinie. Elektronizacja postępowań orzeczniczych ma pomóc w pozyskiwaniu dokumentacji medycznej potrzebnej do wydania orzeczenia. - Zgodnie z proponowanymi rozwiązaniami ZUS będzie mógł w ramach realizacji zadań związanych z orzekaniem przez lekarzy orzeczników oraz specjalistów wykonujących samodzielne zawody medyczne za pośrednictwem systemu informacji w ochronie zdrowia, pozyskać – bez udziału podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych – informacje o zdarzeniach medycznych oraz jednostkowe dane medyczne oraz ustalić czy istnieje elektroniczna dokumentacja medyczna, która może mieć znaczenie dla dokonania ustaleń orzeczniczych – czytamy w opisie projektu.

Lekarz orzecznik będzie miał wsparcie techniczno-administracyjne asystenta medycznego adekwatne to jego potrzeb. Nadzór nad orzecznictwem lekarskim w ZUS będzie sprawował prezes Zakładu za pośrednictwem lekarza naczelnego ZUS.

Zasady orzekania i uprawnienia do świadczeń bez zmian

Wszystkie kwestie związane ze zreformowanym systemem orzecznictwa w ZUS będą uregulowane w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych oraz aktach wykonawczych do niej. Obecnie uregulowane jest to w ponad dwudziestu aktach normatywnych oraz aktach prawa wewnętrznego ZUS. Konsolidacja przepisów w jednym miejscu ma m.in. ułatwić stosowanie przepisów o orzecznictwie i zabezpieczyć uprawnienia osób ubiegających się o wydanie orzeczenia. - W ocenie projektodawcy konieczne w szczególności jest pełne uregulowanie uprawnień i obowiązków podmiotów biorących udział w postępowaniu orzeczniczym, treści orzeczenia, zasad ich doręczeń, środków prawnych od orzeczeń i skutków ich wniesienia, terminów wydawania orzeczeń, terminów rozpatrywania środków prawnych od nich oraz środków zwalczania nieterminowości w wydawaniu orzeczeń – czytamy w opisie do projektu. Reforma systemu ma przyczynić się do standaryzacji postępowań orzeczniczych – niezależnie od celu, dla którego wydawane jest orzeczenie i jednolitej regulacji zasad i trybu wydawania orzeczeń. Ustawodawca zaznacza jednak, że projektowane regulacje nie dotyczą zmian w zakresie zasad orzekania (tj. definicji niezdolności do pracy, niezdolności do samodzielnej egzystencji i innych ryzyk). - Zatem pozostają bez wpływu na określone w obowiązujących przepisach prawa warunki ustalania prawa do świadczeń - podkreśla.

Inne uregulowania

Projekt przepisów uszczegóławia przesłanki, w których osoba ubezpieczona traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia lekarskiego. Zmiana wiąże się z planowaną reformą kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich, którą ureguluje nowe rozporządzenie. Projekt przewiduje też jednoznaczne ustalenie, że skierowanie na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej na podstawie art. 69 ust. 2 pkt 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych następuje w drodze decyzji, od której służy odwołanie do sądu powszechnego.

ZUS wydaje orzeczenia dla celów ustalania praw do świadczeń z ubezpieczeń społecznych oraz dla innych celów. Orzeczenia lekarskie wydawane w ZUS są podstawą do ustalenia uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych, np. do renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, dodatku pielęgnacyjnego oraz z zabezpieczenia społecznego o charakterze pozaubezpieczeniowym (np. renta socjalna, świadczenie uzupełniające do osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, uposażenie sędziego w stanie spoczynku z powodu choroby lub utraty sił). Orzeczenia służą też niekiedy rozstrzygnięciom o charakterze pozaświadczeniowym, np. odwołanie notariusza z powodu trwałej niezdolności do pełnienia obowiązków notariusza.

Rząd planuje zająć się nowelizacją przepisów w III kwartale roku.