W dyskusjach nad projektem ustawy o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta pojawia się w przestrzeni medialnej szereg komentarzy i wniosków dotyczących przedstawionej propozycji nowego modelu pozasądowego rekompensowania szkód wynikających ze zdarzeń medycznych oraz monitorowania zdarzeń niepożądanych. Warto w związku z tym wyjaśnić, jakie założenia legły u podstaw przyjętych rozwiązań, a jakie z kolei rozwiązania nie powinny być brane pod uwagę.
Czytaj: Nowe prawo ma zapewnić bezpieczeństwo pacjentom, ale medycy pytają o gwarancje dla siebie>>
W świetle projektu szpitale zostaną zobowiązane do prowadzenia wewnętrznego systemu zapewnienia jakości i bezpieczeństwa. Będzie on obejmował m.in. rejestr zdarzeń niepożądanych (raportowanych przez personel podmiotu), wraz z obowiązkiem ich systematycznej analizy oraz wdrażania wniosków z tych analiz, po to, by w miarę możliwości zapobiegać wystąpieniu zdarzeń niepożądanych w przyszłości. Dane w tym zakresie mają także służyć ogólnym rekomendacjom w zakresie bezpieczeństwa. Projekt przewiduje też utworzenie Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych, ze środków którego Rzecznik Praw Pacjenta będzie, na wniosek poszkodowanego, przyznawał świadczenia pieniężne w drodze decyzji administracyjnej. Model ten ma zastąpić wojewódzkie komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych – które z bardzo wielu powodów się nie sprawdziły.
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
Czy zgłoszenie zdarzenia niepożądanego to akt heroizmu?
Projekt zakłada wyłączenie możliwości nakładania sankcji na pracownika zgłaszającego zdarzenie niepożądane – okoliczność ta nie będzie mogła stanowić podstawy do wszczęcia postępowania karnego, w sprawie o wykroczenie czy dyscyplinarnego (z wyjątkiem czynu popełnionego umyślnie). Wyraźnie zastrzeżono też konieczność zapewnienia odpowiedniej ochrony danych osobowych pacjentów, osób uczestniczących w zdarzeniu oraz osób zgłaszających zdarzenie niepożądane, w celu uniemożliwienia ich identyfikacji. Ma to się odbywać, już na poziomie podmiotu leczniczego, poprzez anonimizację tych danych. Informacje pochodzące ze zgłoszenia zdarzenia niepożądanego nie mają bowiem służyć wyciąganiu konsekwencji wobec personelu podmiotu leczniczego (który zresztą ma mieć możliwość dokonywania zgłoszeń również anonimowo), lecz prowadzeniu analizy przyczyn źródłowych występowania tych zdarzeń oraz wdrażaniu wniosków z analiz. Jak wskazano w uzasadnieniu projektu, dane osoby, która dokonała zgłoszenia, powinny służyć tylko potwierdzeniu tego faktu organom ścigania.
Twierdzenie zatem, że nikt spośród pracowników ochrony zdrowia nie będzie zainteresowany zgłaszaniem zdarzeń niepożądanych, gdyż będzie się bał o wytoczenie przeciwko niemu powództwa, wynika z niezrozumienia proponowanych przepisów. Zgłoszenia te i ich analizy nie mają przecież być udostępniane pacjentowi, jego prawnikom czy organom ścigania. Zanonimizowane, będą służyć wyciąganiu wniosków ukierunkowanych na poprawę jakości opieki i wzmocnienie bezpieczeństwa pacjentów, co jest przecież podstawą funkcjonowania systemu no-fault. Jeśli te działania się powiodą, będzie to też oznaczać podwyższenie komfortu pracy i bezpieczeństwa prawnego po stronie personelu medycznego. Pamiętajmy zresztą, że gros zdarzeń niepożądanych wynika nie tyle z błędów ludzkich, ale złej organizacji pracy, wadliwych procedur czy ułomności o charakterze systemowym. Jest raczej bezdyskusyjne, że lekarzom, pielęgniarkom czy ratownikom medycznym powinno zależeć na eliminacji tego typu sytuacji w ich i tak trudnej pracy, w obopólnym interesie ich samych oraz pacjentów.
Cel postępowania w sprawie świadczenia kompensacyjnego
Przeświadczenie o potrzebie zerwania z syndromem oblężonej twierdzy i budowaniem murów sprzecznych interesów między podmiotami leczniczymi a pacjentami mającymi zastrzeżenia do jakości udzielonych im świadczeń legło także u podstaw założenia, że materiały uzyskane przez Rzecznika Praw Pacjenta w toku postępowania w sprawie świadczenia kompensacyjnego nie będą wykorzystywane w innych postępowaniach. W celu pełnego wyjaśnienia sprawy Rzecznik będzie występował do podmiotu leczniczego, w którym leczony był pacjent, o dokumenty i wyjaśnienia. To ważne, by podmiot ten nie obawiał się takiej współpracy i z pełną otwartością dzielił się posiadaną wiedzą, bez obaw o to, że przekazywane przez niego informacje będzie można wykorzystać przeciwko niemu.
Dodatkowo, jak pokazuje doświadczenie niemal 10-letniego funkcjonowania komisji wojewódzkich, pełnomocnicy pacjentów dość powszechnie wykorzystywali tę procedurę do gromadzenia dowodów (w tym opinii medycznych) przed wytoczeniem powództwa, w sposób karykaturalny wypaczając ideę pozasądowego trybu naprawienia szkody. Nie taki zaś przecież jest cel pozasądowego dochodzenia roszczeń – ma ono zastąpić proces i odciążyć sądy, zrywając przy tym z tendencją do szukania winnych, a nie za publiczne pieniądze służyć testowaniu roszczeń przez prawników, czy też służyć niewyspecjalizowanym pełnomocnikom jako narzędzie do zbierania dowodów na potwierdzenie lub zaprzeczenie określonym okolicznościom. Pacjent, który będzie chciał wnieść wniosek do Rzecznika, powinien to robić w dobrej wierze, w celu uzyskania świadczenia kompensacyjnego, bo właśnie temu ma służyć ten mechanizm.
Drogi dochodzenia roszczeń
Każdy kto uzna, że doznał szkody w związku z leczeniem, będzie mógł zdecydować czy sprawę skierować na drogę sądową (długą, drogą i skomplikowaną, choć też bez jakichkolwiek ograniczeń kwotowych) czy też złożyć do Rzecznika wniosek o przyznanie świadczenia kompensacyjnego o ryczałtowym charakterze, co w założeniu nie będzie zadaniem trudnym ani kosztownym. Decyzja o odmowie przyznania świadczenia kompensacyjnego nie zamknie innych dróg ubiegania się o odszkodowanie, choć z pewnością skłoni do refleksji o szansach powodzenia na odmienną ocenę sprawy niż zawarta w rozstrzygnięciu Rzecznika. Decyzja o przyznaniu świadczenia będzie natomiast oznaczać definitywne załatwienie sprawy, chyba że wnioskodawca oświadczy, iż rezygnuje z przyjęcia przyznanego świadczenia (np. gdy wyda mu się ono zbyt niskie) – z pełną świadomością, że oznacza to wejście na niepewną drogę sporu z podmiotem leczniczym lub jego ubezpieczycielem.
Jest to rozwiązanie nie tylko w pełni fair wobec poszkodowanych, jak i dające duże korzyści podmiotom leczniczym – jest to także model w pełni zgodny z konstytucyjną zasadą prawa do sądu, wyrażoną zresztą również w wiążących Polskę umowach międzynarodowych.
Prawo do sądu
Z tego też powodu nie można zaakceptować postulatu, by zgłoszenie zdarzenia niepożądanego wyłączało wszelką odpowiedzialność wynikającą ze zdarzenia, a więc również cywilną. O ile odpowiedzialność karna służy zaspokojeniu poczucia sprawiedliwości społecznej i ma działać prewencyjnie, o tyle najważniejszym celem odpowiedzialności cywilnej jest naprawienie szkody doznanej przez poszkodowanego. W tym przypadku nie chodzi o karę, lecz uzyskanie przez osobę poszkodowaną niezbędnego wsparcia finansowego i wyrównania doznanych uszczerbków powodujących dolegliwe konsekwencje dla niej samej i jej rodziny. O ile też odpowiedzialność karna jest przypisywana konkretnemu sprawcy przestępstwa, to już odpowiedzialność cywilną ponosi przede wszystkim podmiot leczniczy – tak za własne błędy organizacyjne, jak i błędy popełnione przez personel medyczny. Zgodnie przy tym z przepisami prawa pracy, to pracodawca jest zobowiązany do naprawienia szkody wyrządzonej przez pracownika, który wykonuje swoje obowiązki bez ryzyka obarczenia go kosztami odszkodowań. Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych posiada w dodatku obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej. Obejmuje ono swoim zakresem szkody wyrządzone z winy tego podmiotu, jak i z winy jego pracowników. Ubezpieczenia te zawierają zresztą nie tylko szpitale, ale też personel medyczny na kontraktach. W zamian za opłacaną przez nich składkę ryzyko związane z koniecznością wypłaty odszkodowania przejmuje na siebie zakład ubezpieczeń.
Finalnie to zatem ubezpieczyciele ponoszą ciężar wypłaty odszkodowań dochodzonych w razie wyrządzenia szkody w związku z leczeniem – w takich jednak granicach, jak to wynika z odpowiedzialności cywilnej ubezpieczonych osób i instytucji. Jeśli zostałaby ona ustawowo ograniczona lub wręcz wyłączona, byłoby to z korzyścią przede wszystkim właśnie dla ubezpieczycieli, lecz kosztem poszkodowanych, pozbawionych przy tym ich konstytucyjnych uprawnień.
Bez orzekania o winie
Nie może być tak, by fakt zgłoszenia do wiadomości pracodawcy zdarzenia niepożądanego, o którym pacjent i tak ma wiedzę, chociażby stąd, że musi mierzyć się z wyrządzonym uszczerbkiem na zdrowiu, zamykał drogę do ubiegania się o odszkodowanie na drodze cywilnej (w tym od zakładu ubezpieczeń). Promowanie efektywnego monitorowania zdarzeń niepożądanych nie może prowadzić do utrwalania zachowań szkodliwych. Właściwym rozwiązaniem jest natomiast wspieranie przez państwo rozwiązań opartych na zasadach no-fault, czyli bez orzekania o winie, tak jak ma to miejsce w przypadku propozycji utworzenia Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych.
Rzecz jasna samo uchwalenie przepisów nakładających określone nakazy i zakazy nie musi prowadzić do osiągnięcia założonych przez prawodawcę celów. Jednak obserwowana, także w Polsce, rosnąca świadomość wagi zagadnień związanych z bezpieczeństwem pacjenta oraz nadal niezaspokojonych w tym zakresie potrzeb wymaga mocnego wsparcia na płaszczyźnie prawnej, jak i finansowej. Bez zmiany prawodawstwa naprawdę trudno będzie nam o przełom w ochronie zdrowia w zakresie promocji kultury bezpieczeństwa oraz dążenia do ciągłego doskonalenia opartego na uczeniu się na błędach i zdarzeniach niepożądanych. Potrzeba więc, tu i teraz, stworzenia podwalin systemu, który będziemy mogli rozwijać i doskonalić. Rewolucja, rozwiązująca za pomocą jednego aktu prawnego wszelkie problemy (często osadzone nie tylko w aktualnych realiach ekonomiczno-prawnych, ale i określonym kontekście kulturowym oraz zaszłościach historycznych), jest niestety utopią. Lepiej zrobić pierwszy, najważniejszy świadomy krok we właściwym kierunku, a następnie zakasać rękawy do dalszej ciężkiej pracy.
Artykuł powstał we współpracy z Tomaszem Młynarskim, radcą prawnym, zastępcą dyrektora Departamentu Prawnego w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.