Od 1 stycznia 2019 r. został już wprowadzony obowiązek prowadzenia części dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej. W takiej wersji mają być sprawozdawane teraz trzy dokumenty: karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala i informacja pisemna lekarza specjalisty dla lekarza kierującego.

Jednak rozporządzenie, obligujące niemal wszystkie placówki mające umowę z NFZ do prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej, ma zacząć obowiązywać od 1 stycznia 2020 r. Wtedy już w wersji elektronicznej ma być prowadzona także m.in.: historii choroby (w przypadku szpitali) oraz historia zdrowia i choroby (w przypadku przychodni, z wyłączeniem placówek lekarza rodzinnego wykonującego działalność leczniczą w formie praktyki indywidualnej).

Od kiedy w jednostkach służby medycyny pracy będzie obowiązek prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej - czytaj tutaj>>
 

Agnieszka Pochrzęst-Motyczyńska: Od 1 stycznia 2019 r. placówki medyczne muszą wystawiać w postaci elektronicznej trzy rodzaje dokumentów. Jaki procent placówek wstawia takie dokumenty w takiej wersji?

Janusz Cieszyński: Do momentu, gdy nie mamy systemu wymiany tych elektronicznych dokumentów, trudno powiedzieć, ile dokładnie placówek spełnia taki obowiązek. Przypominam, że od 1 stycznia tego roku placówki w wersji elektronicznej muszą prowadzić trzy dokumenty. Dwa z nich: karta informacyjna leczenia szpitalnego  i informacja pisemna lekarza specjalisty dla lekarza kierującego, są szczególnie istotne, bo zawierają informacje ważne dla lekarza rodzinnego, ze względu na kontynuację leczenia. Wiem z praktyki, że gdy takie dokumenty są tylko wystawiane w formie papierowej, to bardzo często pacjent nie ich dostarczał do lekarza POZ. Przez to nie było pełnego obiegu informacji.  

 


Do końca tego roku niemal wszystkie placówki mające umowę z NFZ będą zobligowane do prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. Czy są do tego przygotowane?

Rozporządzenie, które wprowadza wymóg prowadzenia dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej było już kilka razy przedłużane. Od kilku lat placówki wiedzą, że taki obowiązek będzie.

Sprawdź w LEX: Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej >
 

Czy Ministerstwo Zdrowia monitoruje, jaki procent placówek w Polsce jest przygotowanych do tego, by prowadzić pełną dokumentację medyczną w wersji elektronicznej?

Nie prowadzimy takich statystyk.  To, co chcemy zrobić to znacznie uprościć prowadzenie tej elektronicznej dokumentacji medycznej. Dziś prowadzi się ją tak samo, jak dokumentację papierową. Zawiera przez to dużo danych, które mogą być dostarczane automatycznie przez system. Dlatego chcemy to zmienić.

W jaki sposób?

Przygotowujemy projekt ustawy o Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM).

Kiedy projekt się pojawi?

W pierwszej połowie tego roku przekażemy go do konsultacji publicznych. Chciałbym, by przed wakacjami zajął się nim Sejm.

Co będzie zawierać?

W tym projekcie pokażemy jak widzimy prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. Zaproponujemy zmiany w dokumentacji papierowej tak, aby było mniej biurokracji.

 


Może pan podać przykład planowanych zmian?

Trudno podać przykład przed skierowaniem projektu do konsultacji. Celem powstania tego projektu jest uproszczenie tego, w jaki sposób będzie miała być prowadzona dokumentacja w wersji elektronicznej.

Sprawdź w LEX: Czy dokumenty z elektronicznej dokumentacji medycznej trzeba drukować? >
 

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej podkreśla, że konieczne jest ustalenie wymagań technicznych dla systemów teleinformatycznych usługodawców, bo nie wiedzą czego mają żądać od dostawców programów informatycznych do obsługi EDM?

Te wytyczne zostały już wydane 8 lutego na stronie Centrów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Powstawały we współpracy ze środowiskiem lekarskim.

NRL podkreśla, że dla nich najpoważniejszą przeszkodą wdrożenia wymiany i udostępniania elektronicznej dokumentacji medycznej jest ustalenie udostępniania dokumentów EDM. Podkreślają, że większość przychodni będzie musiało skorzystać z usług komercyjnych i całą dokumentację prowadzić w zewnętrznych repozytoriach, co powiększy i tak znaczne koszty związane z cyfryzacją.

Tę kwestię zostawiamy do decyzji każdego dyrektora placówki medycznej. Część placówek już sama prowadzi takie repozytoria, ale na pewno będą też lecznice, które będą chciały skorzystać z zewnętrznych dostawców. Nie będziemy w to ingerować. Wydamy tylko zalecenia w jaki sposób takie dane powinny być przechowywane i jakie zasady bezpieczeństwa należy spełnić. Nie będziemy naruszać autonomii placówek medycznych. Raczej postawimy konkretne wymagania, do których będą musiały dostosować się podmioty.

Gdy od 1 stycznia 2020 r. cała dokumentacja będzie musiała być w wersji cyfrowej, co zmieni się z punktu widzenia pacjenta. Czy to znaczy, że za rok forma papierowa dokumentów zniknie?

Nie sądzę, by forma papierowa zniknęła w całości. Nadal wielu pacjentów będzie prosiło o wydruk, ale chodzi o to, że podstawową formą będzie wersja elektroniczna, a papierowa będzie tylko odwzorowaniem tego, co znajduje się  w wersji cyfrowej.
Nie ma przepisów, które wykluczają wydanie np.: dokumentacji medycznej na wniosek pacjenta w wersji elektronicznej. Wydaje się naturalne, że część osób będzie chciała mieć takie dokumenty w formie papierowej. Kluczowe jest to, że bazowy dokument będzie przechowywany w wersji elektronicznej. Dzięki temu łatwiej go będzie przesłać, nie da się go zniszczyć i zachować jego integralność. To są duże korzyści nie tylko dla placówek, ale także dla pacjenta.

By w pełni korzystać z elektronicznej dokumentacji medycznej, musi być zapewniony obieg takiej dokumentacji między placówkami. Wtedy pacjent nie będzie już musiał donosić dokumentów ze szpitala do lekarza specjalisty czy od specjalisty do swojego lekarza rodzinnego.

Taki obieg dokumentacji medycznej ma gwarantować platforma e-zdrowie.

Kiedy taki obieg będzie zapewniony?

Pamiętajmy o tym, że tworzenie dokumentacji medycznej musi odbywać się według ściśle określonych reguł, zawartych w Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA. Dokument ten m.in. przewiduje, że w obiegu elektronicznej dokumentacji medycznej będą obowiązywały dwa typy dokumentów: przetwarzane na platformie P1 oraz te, które będą na niej jedynie indeksowane.
Do pierwszej grupy będą należeć e-recepta, e-skierowanie i e-zlecenie. Do drugiej: konsultacja lekarska, karta informacyjna leczenia szpitalnego, sprawozdanie z badania laboratoryjnego, opis badania diagnostycznego, karta odmowy izby przyjęć, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej czy protokół operacyjny.

Co to znaczy, że te dokumenty będą tylko indeksowane?

Dokumenty nie będą przechowywane w systemie e-Zdrowie (P1) tylko nadal pozostaną na serwerach placówek medycznych.

Ile teraz działa już Internetowych Kont Pacjenta, które umożliwia dostęp online do informacji m.in. o tym, jakie świadczenia zostały nam udzielone, a jakie są zaplanowane?

Obecnie ok. 36 tysięcy kont (dorosłych i dzieci). Chcemy jednak, aby do końca roku było ich ok. 10 milionów.

Kiedy za pośrednictwem IKP pacjent będzie mógł np. upoważnić inną osobę do dostępu do swoich danych medycznych lub informacji o stanie zdrowia lub wyrazić online zgodę lub odmowę na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych?

Za pośrednictwem IKP pacjent może już dziś upoważnić lekarza czy członka rodziny do wglądu w swoją dokumentację medyczną. Natomiast wdrożenie funkcjonalności, która umożliwi wyrażanie zgody na udzielane świadczenia np. zabieg operacyjny pacjent będzie mógł odhaczyć w systemie już na koniec czerwca 2019 – należy jednak pamiętać, ze dopiero po podłączeniu wszystkich placówek medycznych będzie można mówić  o pełnym wykorzystaniu potencjału powyższych rozwiązań.

 

Więcej przydatnych materiałów znajdziesz w LEX:

Czy obowiązek prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej dotyczy również świadczeń medycznych w zakresie pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej? >

Ustalenie opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej podmiotowi uprawnionemu - PROCEDURA >

 

Warto przeczytać: Czy przepisy ustanawiają tryb niszczenia dokumentacji medycznej?