Urlop bezpłatny - z uwagi na specyfikę zawodu - nie wchodzi w rachubę.

2. NFZ uznał skierowanie na leczenie uzdrowiskowe i określił je w terminie od 10 grudnia 2013 - 31 grudnia 2013. Ponieważ osoba ta wykorzystała już swój urlop wypoczynkowy za rok 2013, a pobyt w sanatorium uzdrowiskowym może odbyć się jedynie w ramach owego urlopu - także nie istnieje możliwość wykorzystania leczenia w ww. terminie. Urlop bezpłatny również nie wchodzi w rachubę z uwagi na znaczne obciążenie budżetu domowego i dodatkowo konieczności wniesienia opłat za pobyt w uzdrowisku. Ponieważ NFZ (cyt. z pisma NFZ) "do uznania za uzasadnioną rezygnację przyjmuje się następujące sytuacje: wypadek losowy, choroba ubezpeczonego (np. pobyt w szpitalu), potwierdzone odpowiednim dokumentem", wydaje się, że przytoczona powyżej argumentacja tych dwóch osób nie zostanie uwzględniona przez NFZ jako "uzasadniona rezygnacja" i nie zostanie wyznaczony nowy termin realizacji skierowania.

Czy w związku z powyższym istnieje szansa zaskarżenia decyzji NFZ dot. nieuznania za zasadną rezygnacji z leczenia uzdrowiskowego w wyznaczonych terminach?

Odpowiedź

Zgodnie z "Zasadami potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe w oddziałach wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia" rezygnacja z terminu skierowania i zwrot potwierdzonego skierowania na leczenie uzdrowiskowe mogą zostać uznane przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia za zasadne jedynie w szczególnych, udokumentowanych przypadkach, a zwłaszcza, gdy ich powodem jest wypadek losowy lub choroba świadczeniobiorcy (np. pobyt w szpitalu). Tylko w takim przypadku (uznania rezygnacji z pierwotnego terminu), oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia wyznaczy pacjentowi nowy termin realizacji skierowania. Odwrotnie, nieuzasadniony zwrot skierowania traktowany będzie jak złożenie nowego skierowania i rozpatrywany w ramach jego ważności. Odnosząc powyższe ustalenia do treści sformułowanego pytania przyjąć należy, iż fakt wykorzystania urlopu wypoczynkowego bądź też brak woli pacjenta w przedmiocie skorzystania z urlopu bezpłatnego trudno kwalifikować jako przypadek szczególny, porównywalny z takimi zdarzeniami jak wypadek losowy czy też choroba, który w konsekwencji mógłby uzasadniać rezygnację z wyznaczonego terminu skierowania. W opinii Autora założenie takie, przy braku jakiejkolwiek innej argumentacji, przesądza z góry o bezzasadności ewentualnych środków zaskarżenia decyzji.

Uzasadnienie

Zgodnie z przepisem § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz. U. Nr 142, poz. 835) - r.l.u. lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawia skierowanie na leczenie uzdrowiskowe biorąc pod uwagę wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego, a w przypadku dorosłych - zalecaną częstotliwość korzystania z leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, nie częściej niż raz na 18 miesięcy. Skierowanie takie przesyłane jest do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Jak stanowi z kolei § 3 r.l.u., oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, po otrzymaniu skierowania, dokonuje jego rejestracji poprzez wpis na listę skierowań oraz oznacza skierowanie numerem wpisu, pod którym skierowanie zostało wpisane na listę skierowań. Po dokonaniu rejestracji skierowania, lekarz specjalista w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej dokonuje aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej. W przypadku aprobaty skierowania oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia potwierdza skierowanie, jeżeli w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego są wolne miejsca, przewidziane w umowach z tymi zakładami. Potwierdzając skierowanie, oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia określa rodzaj leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej oraz ich tryb, odpowiedni zakład lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, datę rozpoczęcia leczenia albo rehabilitacji uzdrowiskowej (a w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach stacjonarnych - czas trwania) oraz okres leczenia, w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach ambulatoryjnych albo rehabilitacji uzdrowiskowej. W tym miejscu wskazać również należy, co zresztą najistotniejsze dla treści sformułowanego pytania, iż zgodnie z obowiązującymi "Zasadami potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe w oddziałach wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia", stanowiącymi załącznik do zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 15 stycznia 2010 r. w sprawie: przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia "Zasad potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe w oddziałach wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia" nr 4/2010/DSM, w przypadku rezygnacji z terminu leczenia uzdrowiskowego, świadczeniobiorca powinien bezzwłocznie zwrócić potwierdzone skierowanie na leczenie uzdrowiskowe do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia uznaje jednak rezygnację i zwrot potwierdzonego skierowania na leczenie uzdrowiskowe za zasadny w szczególnych, udokumentowanych przypadkach, a zwłaszcza, gdy ich powodem jest wypadek losowy lub choroba świadczeniobiorcy (np. pobyt w szpitalu). W takim przypadku (uznania rezygnacji z pierwotnego terminu), oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia wyznacza nowy termin realizacji skierowania w ramach możliwości oraz zgodnie z pierwotną datą wpływu skierowania. Nieuzasadniony z kolei zwrot skierowania traktowany jest jak złożenie nowego skierowania i rozpatrywany w ramach jego ważności. Odnosząc powyższe ustalenia do opisanego stanu faktycznego przyjąć należy, iż fakt wykorzystania urlopu wypoczynkowego bądź też brak woli pacjenta w przedmiocie skorzystania z urlopu bezpłatnego trudno kwalifikować jako przypadek szczególny, porównywalny z takimi zdarzeniami jak wypadek losowy czy też choroba, który w konsekwencji mógłby uzasadniać rezygnację z wyznaczonego terminu skierowania. W opinii Autora założenie takie, przy braku jakiejkolwiek innej argumentacji, przesądza z góry o bezzasadności ewentualnych środków zaskarżenia decyzji.