Pytanie

Czy warunkiem realizacji świadczenia pohospitalizacyjnego jest skierowanie, które wydaje lekarz prowadzący pacjenta w danym oddziale szpitalnym?

Czy jeżeli pacjent posiada aktualne skierowanie do poradni (był w poradni w ciągu 730 dni), można rozliczyć świadczenie W01?

Odpowiedź

Świadczenie pohospitalizacyjne, jako związane przyczynowo z zakończoną hospitalizacją, stanowi swoistą kontynuację leczenia szpitalnego, nie zaś leczenia ambulatoryjnego w poradni specjalistycznej. Udzielanie zatem takiego świadczenia winno się odbyć, zgodnie z zasadą wyrażoną przepisem art. 57 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej u.ś.o.z., na podstawie odrębnego skierowania.

Potwierdza to również przepis § 12 ust. 10 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - dalej r.o.w.u., po myśli którego świadczeniodawca wydaje świadczeniobiorcy po zakończeniu leczenia szpitalnego, stosownie do zaistniałej sytuacji, niezależnie od karty informacyjnej, także i skierowania na świadczenia zalecone w karcie informacyjnej.

Uzasadnienie

Zgodnie z postanowieniami § 2 ust. 1 pkt 27 zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 5 grudnia 2014 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna Nr 79/2014/DSOZ, świadczenie pohospitalizacyjne to świadczenie realizowane w poradni przyszpitalnej, w okresie nie dłuższym niż trzydzieści dni od dnia zakończenia hospitalizacji, przez tego świadczeniodawcę, który udzielił danemu świadczeniobiorcy świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego, związane z nim przyczynowo, obejmujące ocenę przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym, w oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych, uwzględniające w uzasadnionych medycznie przypadkach realizację procedur medycznych: diagnostycznych (w tym laboratoryjnych), terapeutycznych według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9, będących kontynuacją rozpoczętych wcześniej, lub pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych, uzupełniających wyników badań dodatkowych, lub wydanie orzeczenia lub zaświadczenia, z prawa do uzyskania którego świadczeniobiorca nie jest wykluczony na podstawie art. 16 ust. 1-4 u.ś.o.z.

Wskazanie przez normodawcę, iż świadczenie pohospitalizacyjne związane jest przyczynowo z zakończoną hospitalizacją i obejmuje tak naprawdę ocenę przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym, wiedzie do wniosku, że świadczenie takie stanowi swoistą kontynuację uprzedniego leczenia szpitalnego, nie zaś leczenia ambulatoryjnego w poradni specjalistycznej (i to nawet wtedy, gdy pacjent korzystał w ciągu poprzedzających 730 dni ze świadczeń w danym zakresie).

Jednocześnie podkreślić należy, iż przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych konstytuują po stronie pacjenta uprawnienie do swobodnego wyboru podmiotu wykonującego działalność leczniczą w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej spośród jednostek, które zawarły z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Już sam ten fakt zdaje się przemawiać za przyjęciem założenia, zgodnie z którym świadczeniodawca udzielający pacjentowi świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego winien, jeśli tylko uzna za konieczną konsultację specjalistyczną, wydać świadczeniobiorcy skierowanie na wymagane leczenie. W przeciwnym bowiem razie, czyli w przypadku niewydania pacjentowi skierowania i sugerowania w sposób jednoznaczny skorzystania z wizyty w poradni przyszpitalnej, ograniczał on będzie prawo pacjenta do swobodnego wyboru poradni specjalistycznej.

Co istotne, tezę o konieczności wydania przez szpital odrębnego skierowania potwierdza również i brzmienie § 12 ust. 10 r.o.w.u., zgodnie z którym świadczeniodawca wydaje świadczeniobiorcy po zakończeniu leczenia szpitalnego, a także w przypadku udzielenia świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym lub izbie przyjęć, stosownie do zaistniałej sytuacji, niezależnie od karty informacyjnej, skierowania na świadczenia zalecone w karcie informacyjnej, recepty na leki i zlecenia na środki pomocnicze lub wyroby medyczne będące środkami ortopedycznymi zlecone w karcie informacyjnej oraz zlecenia na transport zgodnie z odrębnymi przepisami.

Uwzględniając powyższe ustalenia w zakresie przepisów obowiązującego prawa i odnosząc je do treści sformułowanego pytania stwierdzić należy, iż świadczenie pohospitalizacyjne, jako związane przyczynowo z zakończoną hospitalizacją, stanowi swoistą kontynuację leczenia szpitalnego, nie zaś leczenia ambulatoryjnego w poradni specjalistycznej. Udzielanie zatem takiego świadczenia winno się odbyć, zgodnie z zasadą wyrażoną przepisem art. 57 u.ś.o.z., na podstawie odrębnego skierowania. Przedmiotową tezę potwierdza również przepis § 12 ust. 10r.o.w.u., po myśli którego świadczeniodawca wydaje świadczeniobiorcy po zakończeniu leczenia szpitalnego, stosownie do zaistniałej sytuacji, niezależnie od karty informacyjnej, także i skierowania na świadczenia zalecone w karcie informacyjnej.

Czytaj więcej komentarzy tego autora:

Lekarz POZ nie może wystawić skierowania na densytometrię>>>

Specjalista AOS może skierować do szpitala w celu wykonania biopsji >>>

Od 1 stycznia 2015 leczenie na podstawie karty onkologicznej bez skierowania >>>

Skierowania lekarskie: wyjaśniamy wątpliwości interpretacyjne >>>

Skierowania lekarskie: podstawy prawne i zakres świadczeń >>>

Lekarz może przepisywać leki refundowane, gdy on lub placówka ma umowę z NFZ >>>

Artur Paszkowski

Prawnik, absolwent Wydziału Prawa i Administracji UAM w Poznaniu, od 12 lat wykładowca w Katedrze Prawa Wyższej Szkoły Bankowej w Poznaniu, przygotowuje rozprawę doktorską z zakresu prawa ubezpieczeń zdrowotnych. Autor kilkudziesięciu artykułów i opracowań. Prowadził szkolenia dla organów administracji państwowej i przedsiębiorców z takich dyscyplin prawniczych jak prawo pracy, prawo cywilne oraz prawo podatkowe. Posiada kilkuletnią praktykę w obsłudze prawnej i podatkowej spółek prawa handlowego. Od trzech lat związany ze służbą zdrowia. Pasjonat kolarstwa, literatury i języków obcych. Współpracuje z wydawnictwem Wolters Kluwer, z Serwisem Prawo i Zdrowie.

Świadczenie poszpitalne odbywa się na podstawie odrębnego skierowania