Katarzyna Nocuń: Jak powinno wyglądać raportowanie zdarzeń niepożądanych? Obowiązek ich rejestracji ma wprowadzić ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Nad projektem pracuje Sejm. Pytam o to, bo lekarze projekt ten krytykują.
Sebastian Goncerz: Cel rejestracji i zgłaszania powinien jest jeden: ograniczenie zdarzeń niepożądanych w przyszłości. Takie jest założenie systemu, o którym mowa w rekomendacjach Rady Europy [Rec (2006)7]. Tak systemy te działają za granicą - dwa najstarsze w Danii (nieoficjalnie od 30 lat; oficjalnie od 20) i Nowej Zelandii (30 lat). Na podstawie zebranych danych i ich analizy powstają rekomendacje. Jeśli okazuje się, że problemy szpitala wynikają z braku sprzętu, to do danej placówki należy skierować dodatkowe pieniądze na jego kupno. Jeśli luka jest w wiedzy personelu, to należy ludzi wysłać na szkolenia. System ma lokalizować, analizować i rozwiązywać problemy. Natomiast projekt ustawy, który jest obecnie w Sejmie, proponuje system donoszenia na siebie personelu medycznego. To główny zarzut do tych rozwiązań. To nieetyczne pomysły, które są skupione na identyfikacji i ukaraniu sprawców, a nie na poprawie bezpieczeństwa pacjentów.
Czytaj także na Prawo.pl:
Organizacje lekarskie chcą zmian w projekcie ustawy o jakości>>
Wszystkie podmioty lecznicze, a nie tylko szpitale, będą musiały uzyskać autoryzację>>
Projekt (art. 20) zakłada, że pracownik zgłaszając zdarzenie niepożądane będzie podawał swoje dane a także osób, które brały udział w zdarzeniu. Danych tych nie można udostępniać, chyba że pyta o nie sąd, prokuratura (w związku z prowadzonym postępowaniem karnym) lub prezes NFZ. To te przepisy budzą najwięcej obaw?
Systemy anonimowe działają lepiej: personel chętniej zgłasza zdarzenia niepożądane, na co w rekomendacjach zwraca uwagę Rada Europy. W systemie, który proponuje Ministerstwo Zdrowia pracownik będzie się bał, że zgłoszeniem wyrządzi krzywdę koledze. Kolejna kwestia to represje. Projekt zakłada, że zarówno „sprawca” jak i uczestnicy są chronieni, na przykład przed zwolnieniem z pracy, ale tylko jeśli zgłaszający poinformował ich o tym zgłoszeniu.
Sprawdź w LEX: Czy pacjent ma uprawnienie do żądania do usunięcia jego danych z bazy szpitala? >
W takich realiach trudniej o zbudowanie zgranego zespołu?
System ochrony zdrowia jest obciążającym psychicznie i psychiatrycznie miejscem pracy. Lekarze żyją 10 lat krócej z powodu stresu, mają o 250 proc. wyższe ryzyko samobójstwa, prawie połowa z nas ma depresję albo zaburzenia lękowe, a 80 proc. jest wypalona zawodowo. Mamy więc problem, a zamiast go rozwiązywać, dokłada się nam więcej stresu.
Czytaj w LEX: Ochrona wizerunku lekarza i pielęgniarki w kontaktach z pacjentem >
W jakich aspektach projekt o jakości w opiece zdrowotnej odnosi się do warunków pracy personelu, w tym medycznego?
Nie dostrzega go. Ustawa ma wprowadzić wskaźniki jakości, które monitoruje NFZ i na podstawie wyników redukuje lub poprawia finansowanie szpitali w ramach nagrody lub kary. Są tam trzy elementy: kliniczny (m.in. długość hospitalizacji), konsumencki (opinia pacjenta) i zarządczy (wdrożenie systemów zarządzania). Perspektywa lekarzy, pielęgniarek czy ratowników medycznych nie ma wpływu na ocenę jakości. Personel medyczny może słaniać się ze zmęczenia, być ofiarą zdarzeń niepożądanych, ale w myśl tych rozwiązań, nie ma to znaczenia. Nie wiemy i nie będziemy wiedzieć czy to, że personel się zakłuwa, wynika z niepoprawnie przeprowadzonych szkoleń, czy może jest to problem sprzętowy.
Projekt został napisany przez osoby, które nie maja pojęcia o realiach klinicznych.
Czytaj też: Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych - jakie przypadki rejestrować oraz korzyści i konsekwencje dla personelu >
Proszę o przykład.
Zdarzenie niepożądane trzeba będzie zgłosić „niezwłocznie”. Patrząc ze szpitalnej perspektywy jest to problematyczne. Proszę sobie wyobrazić operację na sali chirurgicznej, na której są cztery pielęgniarki i trzech lekarzy, a ktoś jeszcze wcześniej przygotowywał salę. Dzieje się coś „niepożądanego”, a do zgłoszenia trzeba zebrać dane wszystkich uczestniczących w tym zdarzeniu osób. Co jeśli zdarzenie niepożądane zostanie stwierdzone cztery dni po zabiegu? Są takie przypadki. Kierownictwo ma trzy dni na zgłoszenie zdarzenia do centralnego rejestru, a NFZ ma możliwość ukarania placówki karą do 10 tys. zł za nieterminowość. Budujemy mocno opresywny system oderwany o realiów klinicznych.
Zobacz procedury:
- Ustalenie odszkodowania lub zadośćuczynienia po uprawomocnieniu się orzeczenia o ustaleniu zdarzenia medycznego >
- Wydanie uzasadnienia orzeczenia w postępowaniu przed komisją ds. orzekania o zdarzeniach medycznych >
- Przeprowadzenie dowodu z dokumentacji w postępowaniu przed wojewódzką komisją ds. zdarzeń medycznych >
Co można wynieść z doświadczeń systemów, które tak jak w Danii działają 20-30 lat, a co nie znalazło się w projekcie?
Kluczowy dla rejestrowania zdarzeń niepożądanych jest feedback. Dane o placówce powinny otrzymywać lokalne władze, które mogą monitorować wdrażanie rekomendacji. W Danii dostęp do kodowanych danych o zdarzeniach niepożądanych jest publiczny. Przez 30 lat zebrano w nim około 500 tys. przypadków i można na ich podstawie pisać prace naukowe. Cel takiej rejestracji jest jasny: poprawa jakości i bezpieczeństwo.
Natomiast zgodnie z projektem resortu zdrowia, dostęp do danych będzie miał tylko minister zdrowia, który może go udzielić NFZ, Rzecznikowi Praw Pacjenta i organom ścigania. Nie będą miały do nich dostępu samorządy, towarzystwa naukowe, związki zawodowe, organizacje pacjenckie. To kolejny argument potwierdzający tezę, że system jest tworzony, aby identyfikować i karać „sprawców”.
Zobacz nagranie szkolenia: Zdarzenia niepożądane w placówce medycznej - zadania kadry zarządzającej oraz personelu >
Z czego wynika takie podejście? Po co ukrywać takie dane? Czego moglibyśmy się z nich dowiedzieć, a nie powinniśmy?
Na przykład tego, że przyczyny 80 proc. zdarzeń niepożądanych są systemowe. To nie jest tak, jak wydaje się jednemu czy drugiemu ministrowi, że przychodzi lekarz czy pielęgniarka, popełnia błąd i mamy zdarzenie niepożądane. Zwykle jest to kumulacja wielu niedociągnięć, pomyłek i braków.
Jakiś przykład?
Zdarza się, że podczas operacji w ranie zostanie zaszyty materiał operacyjny. Na tak zwanym polu operacyjnym nie ma dobrej widoczności, bo jest pełno krwi. Upycha się więc tam chusty operacyjne, które zatrzymują krwawienie, aby chirurg miał lepszą widoczność. Rozważmy przypadek, w którym chusta zostaje zaszyta w ranie.
W systemie, który proponuje Ministerstwo Zdrowia „sprawcą” jest chirurg. Trafia przed sąd i możemy sobie gratulować rozwiązania problemu. W rzeczywistości jednak nie zostaje on rozwiązany. Chirurg ponosi tylko część odpowiedzialności. Chusty nie zauważył też drugi lekarz. Pielęgniarka asystująca przy operacji błędnie policzyła użyte do operacji przyrządy, bo ich liczba przed operacją i po niej powinna się zgadzać. Możliwe, że należy zmienić metodę liczenia przyrządów. Możliwe, że część winy leży też po stronie szpitala, który zaoszczędził i nie kupił droższych chust, które pod wpływem krwi zmieniają kolor na czarny i są lepiej zauważalne. Do tego można dołączyć złą organizację pracy, przemęczenie personelu, braki kadrowe.
Mamy więc cały zestaw czynników. Nie jest to wina jednej osoby. Tymczasem, chociaż nie jest to zapisane wprost, to projekt ewidentnie zakłada, że sprawca jest tylko jeden. Tylko osoba, która zgłasza zdarzenie niepożądane jest chroniona, a wszyscy pozostali już nie.
Czytaj w LEX: Przegląd spraw sądowych w kontekście najczęściej spotykanych błędów medycznych >
Niezgoda na to, żeby lekarz był „kozłem ofiarnym” jest zrozumiała. Z drugiej strony jest też pacjent, który domaga się zadośćuczynienia. Często szuka też odpowiedzi na pytanie: kto jest winny.
Zdarzenie niepożądane wiążą się z emocjami z bólem cierpieniem osób, które albo straciły zdrowie, albo straciły kogoś bliskiego. To zrozumiałe. Jednak obwinianie jednej osoby z powodów, o których wspomniałem, za błędy systemowe nie jest dobrym rozwiązaniem. Unikamy szukania przyczyn sytuacji, w której doszło do zdarzenia niepożądanego i pozbawiamy się okazji do zmniejszenia tego ryzyka.
Projekt zakłada powstanie funduszu kompensacyjnego. Obecnie jedyną realną dla pacjenta lub jego bliskich drogą jest uzyskanie odszkodowania na drodze sądowej, która zajmuje od trzech do sześciu lat. Obecnie w Warszawie około 13 miesięcy trzeba czekać tylko na otwarcie sprawy przez prokuratora. Resort zdrowia proponuje pozasądową ścieżkę Jednocześnie jednak skazując ten pomysł na niepowodzenie.
Czytaj też: Poradnik dobrej komunikacji na linii lekarz-pacjent >
Dlaczego?
Komisja, która ma się zajmować analizą wniosków i wydawaniem decyzji o odszkodowanie z całej Polski ma liczyć „co najmniej dziewięć osób”. Stawianie progu tak nisko świadczy o oderwaniu tego pomysłu od realiów. W Danii, czyli w kraju o sześciokrotnie mniejszej populacji, komisja rozstrzygająca w sprawie odszkodowań liczy 100 osób i dodatkowo 100 lekarzy, czyli w tym wypadku biegłych zatrudnionych na część etatu.
Tu od razu słychać głosy: jesteśmy na początku drogi, małymi krokami do celu. Odpowiem tak: 10 osób liczyła duńska komisja 30 lat temu, kiedy skomplikowanie medycyny było znacznie mniejsze, w kraju o siedmiokrotnie niższej populacji niż Polska. I mam taką refleksję, że może stoi za tym założenie, że ten system i tak nie będzie działał więc nie ma sensu powoływać bardziej licznej komisji?
System zgłaszania zdarzeń niepożądanych w Danii (anonimowy, bez wskazywania winnych) traktuje je jako ludzki, nieodzowny element leczenia. W połączeniu ze sprawnie działającą komisją, sprawia, że proces dochodzenia odszkodowania jest szybki. Jedna trzecia składanych wniosków jest rozpatrywana pozytywnie: pacjenci otrzymują odszkodowanie.
Niezależnie pacjent może też pozwać lekarza, jeśli uważa, że ten dokonał czynu zabronionego. U nas w ten sposób – jako efekt czynu zabronionego - ma być traktowany każdy uszczerbek na zdrowiu pacjenta. Obecnie w naszym systemie sądowym jest około 4 tys. spraw. Od 100 do 200 kończy się aktem oskarżenia, a jeszcze mniej wyrokiem skazującym, który prowadzi do przyznania pacjentowi odszkodowania.
W liczącej 5,8 mln obywateli Danii rocznie składa się 12,5 tysiąca wniosków.
Czytaj też: Incydenty medyczne - stwierdzanie, zgłaszanie i odpowiedzialność >
Ile rocznie kosztuje duński system?
Koszty administracyjne tego systemu to 20 milionów euro, a około 100 mln euro rocznie wynoszą w sumie wypłacane odszkodowania. Natomiast jestem przekonany, że nasz system sądowniczy jest znacznie droższy, gdybyśmy podliczyli pensje osób, które przez sześć lat prowadzą jedną sprawę i koszty eksploatacyjne związane z ogrzewaniem i oświetleniem sal. Duński system pozwala przeprowadzić sprawę o zdarzenie niepożądane ośmiokrotnie niższym kosztem niż w procesie sądowym.
Mamy teraz okazję do zbudowania sprawnego systemu ubiegania się o odszkodowanie poza drogą sądową, ale ją marnujemy. Resort zdrowia przedstawia rozwiązanie, które nie ma szansy zadziałać. Ustawa przyjęta w takim kształcie może wręcz doprowadzić do obniżenia poziomu jakości opieki nad pacjentem i jego bezpieczeństwa.
Zobacz procedurę w LEX: Zgłaszanie poważnych zdarzeń niepożądanych związanych z przygotowaniem do przetoczenia krwi i jej składników, w trakcie przetaczania krwi i jej składników lub po ich przetoczeniu >
Proszę to wyjaśnić.
Na wskaźniki jakościowe podmiotu leczniczego ma wpływać między innymi odsetek pacjentów, u których wykonano reoperacje. W systemie proponowanym przez Ministerstwo Zdrowia wykonanie reoperacji jest traktowane jako dowód na wcześniejszy problem lub błąd. Szpitale, które nie będą wykonywać reoperacji, będą nagradzane. To niebezpieczne przepisy, bo szpitale mogą unikać wykonywania reoperacji. Tymczasem nie zawsze wynikają one z błędu.
Jako stażysta uczestniczyłem przy operacji retransplantacji dłoni. Była ona konieczna, bo w naczyniu pobranym z nogi, które wykorzystano do przyszycia odciętej dłoni powstał zakrzep. To bardzo skomplikowany zabieg, a ryzyko wystąpienia takiej sytuacji jest wysokie. Dzięki wykonanej reoperacji pacjent ma władzę w dłoni. Bez niej byłby inwalidą.
Dlatego uważam, że projekt przygotowały osoby, które nie mają kontaktu z realiami klinicznymi: nie widzieli na oczy pacjenta i nigdy nie uczestniczyli w procesie leczenia. Ministerstwo Zdrowia uważa, że dzięki tym publikowanym wskaźnikom pacjent będzie mógł wybrać sobie szpital. To ewidentnie perspektywa kogoś, kto mieszka w dużym mieście. Jeśli ktoś wychodzi i mówi, że pacjenci w Polsce mogą sobie wybierać szpitale, to nigdy nie miał komplikacji porodowych i 100 km do najbliższego specjalistycznego szpitala położniczego.
Zobacz nagranie szkolenia: Ustawa o jakości w ochronie zdrowia – obowiązki świadczeniodawców w świetle nowego projektu >
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.