Refundacja pomp insulinowych nie dla osób powyżej 26 lat

NFZ nie refunduje pomp insulinowych dla osób po 26. roku życia chorujących na cukrzycę typu 1 oraz kryteriów systemu ciągłego monitorowania glikemii (CGM). Po przekroczeniu tego wieku pacjenci muszą sami ponosić koszty. Niektórzy z tego powodu rezygnują z tej terapii. Na interwencję rzecznika praw obywatelskich, MZ odpowiada, że nie planuje poszerzenia populacji uprawnionej do tych świadczeń. Powodem jest brak pieniędzy i dowodów na skuteczność wyższą od innych metod.

Obecnie w Polsce refundacja pomp insulinowych obejmuje dzieci i dorosłych do 26. roku życia. Po przekroczeniu tego wieku pacjenci tracą prawo do finansowania, co zmusza ich do pokrycia pełnych kosztów zakupu pompy, sięgających nawet kilkudziesięciu tys. zł.

Rzecznik praw obywatelskich wskazuje, że badania potwierdzają, że podawanie insuliny przy użyciu pompy zapewnia chorym bardzo dobre efekty. Mimo że pompa umożliwia prawidłowe wyrównanie glikemii w przypadku wszystkich chorych - co zdecydowanie zmniejsza ryzyko powikłań cukrzycowych, tj. retinopatii, stopy cukrzycowej, dysfunkcji nerek i układu krążenia czy neuropatii - to refundacja jest kierowana wyłącznie do pacjentów poniżej 26. roku życia.

Podobna sytuacja dotyczy systemu CGM - ciągłego monitorowania glikemii. Mimo że refundację rozszerzono na osoby powyżej 26. roku życia z cukrzycą typu 1 lub 3, wymagające intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii, wielu pacjentów nadal nie spełnia tych kryteriów i musi samodzielnie finansować te urządzenia.

Generowanie nierówności

Brak refundacji dla dorosłych pacjentów może prowadzić do nierówności w dostępie do nowoczesnych metod leczenia, czego skutkiem może być pogorszenie stanu zdrowia i zwiększone ryzyko powikłań. Oznacza to, że po osiągnięciu 26. roku życia pacjenci nierzadko są zmuszeni do rezygnacji z terapii pompą insulinową lub systemem CGM ze względu na wysokie koszty - a to stanowi zagrożenie dla ich zdrowia i życia.

Skarżący w pismach do RPO podkreślają, że niezbędne jest wydłużenie okresu refundacji pomp insulinowych oraz systemów CGM oraz objęcie nią dorosłych pacjentów, aby zapewnić im ciągłość leczenia na najwyższym poziomie. Za niezbędne uznają także ułatwienie dostępu do nowoczesnych technologii medycznych dla wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 1, niezależnie od wieku, co przyczyni się do poprawy jakości ich życia i zmniejszenia ryzyka powikłań.

Czytaj również: RPO: Nierówny dostęp do terapii dorosłych osób z cukrzycą

Sprzeczne przepisy

RPO zwraca uwagę, że leczenie insuliną z zastosowaniem pompy insulinowej oraz systemów CGM jest świadczeniem gwarantowanym finansowanym ze środków publicznych zgodnie z rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Rozporządzenie to nie koresponduje jednak z rozporządzeniem w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie w zakresie grup osób, którym przysługują produkty wspomagające kontrolę glikemii. Dla przykładu należy wskazać, że zgodnie z pkt 23 załącznika nr 5 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, system CMG jest skierowany do dzieci i młodzieży do 26. roku życia z cukrzycą typu 1, leczonym za pomocą pompy insulinowej.

W tej regulacji nie ma jednak odniesienia do innej grupy osób, tj. chorych powyżej 26. roku życia z cukrzycą typu 1 lub 3, wymagających intensywnej insulinoterapii, którym przysługuje system CMG – zgodnie z rozporządzeniem w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie.

Resort zdrowia mówi „nie”

RPO zwrócił do Ministerstwo Zdrowia z pytaniem, czy planuje zmiany legislacyjne w tej materii. W odpowiedzi Marek Kos, podsekretarz stanu w MZ zaznacza, że w wykazie wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie stanowiącym załącznik do rozporządzenia znajduje się 231 grup wyrobów medycznych, które w całości bądź w części są finansowane ze środków publicznych. Tym samym Ministerstwo Zdrowia stoi codziennie przed trudnym zadaniem pogodzenia możliwości refundacji różnych terapii i technologii dla całego społeczeństwa z ograniczeniami budżetowymi płatnika publicznego.

Jednocześnie Marek Kos informuje, że Ministerstwo Zdrowia nie planuje wprowadzenia zmian w warunkach realizacji świadczeń: „Leczenie insuliną z zastosowaniem pompy insulinowej: Założenie pompy insulinowej” oraz „System Ciągłego Monitorowania Glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) u dzieci i młodzieży do 26 roku życia z cukrzycą typu 1 leczonych za pomocą pompy insulinowej” określonych na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, polegających na poszerzeniu populacji uprawnionej do korzystania z tych świadczeń o osoby powyżej 26. roku życia.

Nie takie skuteczne

Podsekretarz stanu w MZ przekonuje, że decyzja ta została podjęta po wnikliwej analizie sprawy, w oparciu o brak dowodów naukowych na wyższą skuteczność i bezpieczeństwo leczenia przy użyciu pomp insulinowych. Jak twierdzi, w przeważającej liczbie badań naukowych insulinoterapia przy użyciu pompy insulinowej charakteryzuje się porównywalną skutecznością i bezpieczeństwem do insulinoterapii metodą wielokrotnych wstrzyknięć.

Zapewnia, że Ministerstwo Zdrowia na bieżąco prowadzi prace związane z weryfikacją i rozszerzaniem wykazów świadczeń gwarantowanych z uwzględnieniem między innymi wpływu danego świadczenia opieki zdrowotnej na stan zdrowia obywateli, w tym zapadalności, chorobowości, umieralności lub śmiertelności, skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa, a także skutków finansowych dla systemu ochrony zdrowia, w tym dla podmiotów zobowiązanych dofinansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

– Intencją Ministerstwa Zdrowia jest zabezpieczenie potrzeb różnych grup pacjentów w jak największym stopniu, przy jednoczesnym uwzględnieniu możliwości finansowych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), dlatego też nie wszystkie postulaty zgłaszane do resortu zdrowia mogą być zrealizowane. Należy zaznaczyć, że w Polsce priorytetem systemu opieki zdrowotnej jest sprawiedliwe społecznie gospodarowanie publicznymi środkami przeznaczonymi na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej – wyjaśnia Kos.

W oczekiwaniu na badania

Marek Kos przypomina, że do katalogu świadczeń gwarantowanych leczenia insuliną z zastosowaniem pompy insulinowej dla pacjentów do ukończenia 26. roku życia miało na celu umożliwienie dzieciom oraz młodym dorosłym korzystanie z pompy insulinowej. Grupa wiekowa została określona w ten sposób ze względu na fakt, że dzieci oraz młodzi ludzie, którzy kontynuują edukację po osiągnięciu pełnoletności, pozostają bardzo często na utrzymaniu rodziców, w związku z tym nie mogą samodzielnie pokryć kosztów związanych z zakupem pompy insulinowej.

Zapewnia jednocześnie, że w przypadku pojawienia się nowych, silnych dowodów naukowych, kwestia rozszerzenia warunków realizacji świadczeń „Leczenie insuliną z zastosowaniem pompy insulinowej: Założenie pompy insulinowej” oraz „System Ciągłego Monitorowania Glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) u dzieci i młodzieży do 26 roku życia z cukrzycą typu 1 leczonych za pomocą pompy insulinowej” zostanie ponownie przeanalizowana w celu wyodrębnienia grupy pacjentów w populacji powyżej 26. roku życia, która ze względów efektywności klinicznej i kosztowej, powinna zostać zakwalifikowana do korzystania z przedmiotowych świadczeń.

– Zarówno Ministerstwo Zdrowia, jak i NFZ systematycznie badają dostępność do poszczególnych świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych – przekonuje Marek Kos.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.