Sebastian T. jest zawodowym zawodnikiem klubu piłkarskiego. Podczas treningu, w wyniku zwarcia z innym graczem, poczuł ból lewej pachwiny. Po kontuzji zszedł z boiska. Kilkanaście dni później w szpitalu stwierdzono podejrzenie przepukliny pachwinowej jednostronnej. Dwa miesiące po zdarzeniu przeszedł planowy zabieg operacyjny plastyki wrót przepukliny, potem rehabilitację.

Jako zawodnik, objęty był ubezpieczeniem grupowym z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków zawartym przez klub. Powołując się na treść polisy zażądał od ubezpieczyciela zwrotu poniesionych kosztów rehabilitacji, a także określonego świadczenia pieniężnego z tytułu uszczerbku na zdrowiu w związku z nieszczęśliwym wypadkiem.

Ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczeń. Uznał, że przepuklina pachwinowa nie jest następstwem nieszczęśliwego wypadku. Gdyby tak było zawodnik niezwłocznie trafiłby do szpitala na operację. Skoro jednak zgłosił się tam po dwóch tygodniach od zdarzenia, to rozpoznanie tylko podejrzenia przepukliny oraz wykonanie zabiegu operacyjnego w trybie planowanym 2 miesiące po zdarzeniu wyklucza istnienie, jako czynnika sprawczego nagłego silnego urazu w chwili treningu.

Stwierdzenie choroby zawodowej: poznaj prawa pracownika i obowiązki pracodawcy czytaj tutaj>>

 


Może wystąpić zespół przyczyn

Sąd Rejonowy w Nowym Sączu stwierdził, że zawodnikowi należą się żądane świadczenia. Sąd przywołał treść ogólnych warunków ubezpieczenia, które nieszczęśliwy wypadek definiują jako „nagłe zdarzenie mające miejsce w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, wywołane przyczyną zewnętrzną, na skutek którego Ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł”.

Sąd podniósł, że przyczynę zewnętrzną należy rozumieć szeroko – jako przyczynę pochodzącą ze świata zewnętrznego, spoza organizmu człowieka. Nie musi to być przyczyna wyłączna. Wystarczy, że wystąpi zespół przyczyn a dany czynnik ze świata zewnętrznego przyczyni się tylko do powstania określonego uszczerbku.

Sąd, opierając się na opinii biegłego z zakresu chirurgii stwierdził, że zawodowe trenowanie piłki nożnej w licencjonowanym klubie, który uczestniczy w profesjonalnych rozgrywkach ligowych, niewątpliwie wiąże się z silnym obciążeniem fizycznym organizmu piłkarza i w tym znaczeniu stanowi przyczynę zewnętrzną. Znaczny wysiłek fizyczny, który towarzyszy uprawianiu dyscypliny sportowej mógł być czynnikiem sprawczym, który przyczynił się do powstania przepukliny z następstwem konieczności wykonania planowego zabiegu operacyjnego. Była to przyczyna wobec poszkodowanego niezależna, zaistniała w sposób nieprzewidziany.

Choroby zawodowe czytaj tutaj>>


Istotne, kto jest chroniony

Sąd podkreślił, że przy wykładni postanowień ubezpieczenia trzeba brać pod uwagę cel, w jakim umowa została zawarta, a także naturę i funkcję zobowiązania. Umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną i z tej przyczyny miarodajny do wykładni jej postanowień jest punkt widzenia tego, kto jest chroniony, w tym przypadku zawodowy piłkarz.

Nadto zgodnie z art. 385 par 2 kodeksu cywilnego wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta. Sąd podniósł, że wykładnia pojęcia „nieszczęśliwego wypadku” dokonywana przez ubezpieczyciela w zasadzie wykluczałaby w praktyce jakąkolwiek jego odpowiedzialność, gdyż nie ma takiego następstwa, które powstaje tylko z jednej przyczyny.

Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w szkole - procedury szkolne czytaj tutaj>>

Ubezpieczyciel: to nie przewlekłe stany chorobowe

W apelacji ubezpieczyciel podnosił, że interpretacja nieszczęśliwego wypadku przyjęta przez sąd doprowadziłaby do uznania za nieszczęśliwy wypadek każdej jednostki chorobowej powstającej w dłuższym czasie, co jest nieuzasadnione i sprzeczne z ideą ubezpieczeń następstw nieszczęśliwych wypadków. Wysiłek fizyczny, jaki towarzyszy zawodowemu uprawianiu sportu mógł być czynnikiem, który przyczynił się do powstania przepukliny, jednakże biegły w opinii wskazał, że nie można zajścia na treningu rozpatrywać w kategoriach nieszczęśliwego wypadku. Czyli jako nagłego zdarzenia wywołanego przyczyną zewnętrzną niezależnie od woli ubezpieczonego. Nagłość zdarzenia polega na błyskawicznym przebiegu, tym samym standardowo poza ochroną ubezpieczeniową są takie zdarzenia jak przewlekłe stany chorobowe lub takie, które powstają w dłuższym czasie.

Szpital zapłaci, bo w operacji asystował syn ordynatora, nie lekarz czytaj tutaj>>

Wzmożony wysiłek fizyczny

Sąd Okręgowy w Nowym Sączu utrzymał wyrok w mocy. Odnosząc się do apelacji wskazał, że wprawdzie biegły nie kwalifikował zdarzenia jako nieszczęśliwego wypadku, jednak szczegółowo opisał czynniki, które prowadzą do powstania takiego urazu. Czynnikiem takim jest niewątpliwie wzmożony wysiłek fizyczny. Uszkodzenie pachwiny w rozmiarze takim jak u Sebastiana T. musiało powstać także w wyniku działania znacznej, gwałtownej i nagłej siły.  Sam zawodnik dokładnie opisał, że do urazu doszło podczas treningu oraz że oprócz gry w piłkę nożną nie miał on żadnej innej aktywności fizycznej.

Wyrok Sąd Okręgowy w Nowym Sączu z 10 października 2018 r. sygn. akt III Ca 268/18