Konieczny: Bez większych pieniędzy pacjenci nie będą bezpieczni

Wcześniej czy później zastąpienie składki zdrowotnej powszechnym podatkiem zdrowotnym obejmującym w pewnym zakresie CIT i zyski kapitałowe będzie konieczne. Niezbędne jest bowiem zwiększenie finansowania zdrowia do 9 proc. PKB, stworzenie realnej mapy potrzeb zdrowotnych i głęboka reforma strukturalna. Jakość leczenia nie może bowiem zależeć od rodzaju choroby i miejsca zamieszkania – uważa dr Wojciech Konieczny, senator i były wiceminister zdrowia.

Józef Kielar: Jak z perspektywy byłego dyrektora szpitala miejskiego w Częstochowie oraz byłego sekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia ocenia Pan stan finansów systemu ochrony zdrowia w Polsce?

Wojciech Konieczny: Oceniam tę kwestię z różnych perspektyw. Obecnie jestem senatorem, byłem dyrektorem szpitala i wiceministrem zdrowia, ale jestem i lekarzem, który pracował w każdym miejscu tego systemu - od pogotowia ratunkowego do kliniki neurologii. Ta wielostronna perspektywa pozwala mi dostrzec konieczność głębokich zmian systemowych, gdyż polska ochrona zdrowia od lat jest „zostawiona sama sobie”, a jedyną większą próbą reformy były działania rządu premiera Jerzego Buzka. System cechuje ciągły niedobór finansowy, który jest przyjmowany jako coś stałego, do czego należy się przyzwyczaić. Mamy część systemu w postaci ryczałtowej. Otrzymują ją np. lekarze rodzinni, którzy dostają stałą kwotę (kapitacyjną) na jednego pacjenta. Generalnie nie jest ona jednak uzależniona od efektów ich pracy, czy w ogóle od zaangażowania. Powinny go zwiększyć dodatkowe pieniądze przeznaczane na wzrost efektywności. Jeśli chodzi o szpitale, to większość z nich nie otrzymuje środków z Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) za tzw. nadwykonania nielimitowane. Przekłada się to bardzo na postrzeganie tych podmiotów. Ponadto sposób organizacji systemu od kilku lat nastawiony na to, żeby wspierać te większe szpitale i kliniki, które z jakichś powodów mają lepiej wycenione czy realniej wycenione świadczenia. Natomiast te oddziały i szpitale, które są podstawowymi np. powiatowe placówki, tracą finansowo, bo nie są w stanie sprostać obowiązkom wynikającym z wprowadzonej w 2017 r. ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych. Dlatego m. in. powstaje luka finansowa. Ponadto w Polsce obowiązuje również ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Stanowi ona  jednak, że nakłady na ochronę liczone są do wskaźnika PKB sprzed dwóch lat poprzedzających, co ma również duży wpływ na to, że pieniędzy jest mało. Przypomnę tylko, że na ochronę zdrowia wydajemy 6 proc. realnego PKB przy średniej unijnej blisko 10 proc. W związku z tym ten stan niedofinansowania musi wystąpić, ponieważ koszty działalności mamy podobne jak inne kraje. Jeżeli więc chcemy poprawić system, no to musimy zwiększyć finansowanie, bo nie ma innej drogi.

W ubiegłym roku borykający się z chronicznym deficytem NFZ otrzymał z budżetu państwa 34,1 miliardów złotych. Eksperci szacują, że w 2040 roku - w najbardziej pesymistycznym wariancie - luka finansowa może sięgnąć aż 171 mld zł. Skąd wziąć pieniądze na ochronę zdrowia w sytuacji, gdy coraz mniej Polaków będzie opłacać składkę zdrowotną ze względu na odpływ z rynku pracy, a także rosnący popyt na świadczenia z uwagi na starzejące się społeczeństwo?

Wyjściem z tej sytuacji byłoby wprowadzenie podatku zdrowotnego. Należałoby opodatkować zyski kapitałowe i zyski przedsiębiorstw, które sprzedają pewne usługi, a nie są objęte składką zdrowotną. Byłaby to radykalna zmiana filozofii finansowania opieki zdrowotnej. System składkowy jest uznawany za patologiczny przez liczne ulgi. Coraz mniej Polaków płaci składkę, co jest trendem światowym wynikającym z faktu, że zyski coraz częściej pochodzą z kapitału i przedsiębiorstw, a nie z pracy objętej składką. Dlatego propozycja, aby podatek dochodowy od osób prawnych (CIT) oraz zyski kapitałowe były w pewnym zakresie przeznaczane na ochronę zdrowia, wydaje się rozsądna. Nowy system podatku zdrowotnego miałby docelowo generować przychody na poziomie 9 proc. PKB. Bez tak drastycznego wzrostu (o ok. 3 proc. PKB), brakujące środki będą wciąż wydawane bezpośrednio przez pacjentów w sektorze prywatnym, co pogłębi patologię systemu. Obecnie nie jest on jednak gotowy na nagłe „wpompowanie” dużych pieniędzy – reforma finansowa musi iść bowiem w parze z reformą organizacyjną, aby pieniądze nie zostały zmarnowane. Jednak bez proponowanych przeze mnie zmian systemowych, polska ochrona zdrowia pozostanie systemem „szczęścia i pecha” w którym jakość leczenia zależy od rodzaju choroby lub miejsca zamieszkania pacjenta.

Czy restrukturyzacja i konsolidacja szpitali, które generują najwięcej kosztów to jeden z najważniejszych celów w systemie ochrony zdrowia?

Obecna sieć szpitali w Polsce jest archaiczna i odpowiada założeniom z lat siedemdziesiątych, z ery Edwarda Gierka, kiedy kraj był podzielony na 49 województw. Od tego czasu medycyna przeszła rewolucję. Mamy nowoczesną diagnostykę: USG, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny czy techniki małoinwazyjne, takie jak laparoskopia, czy gastroskopia. Dzięki temu skrócił się znacznie czas hospitalizacji (np. w kardiologii czy neurologii) i nie ma potrzeby utrzymywania tak dużej liczby łóżek stacjonarnych. Na przykład w neurologii (m.in. udary) pacjenci są pionizowani i wypisywani dużo szybciej niż kilka dekad temu. Wiele procedur można wykonywać w systemie dziennym lub ambulatoryjnym. Mimo potrzeby zmian dotyczących restrukturyzacji i konsolidacji szpitali przestrzegałbym przed szybką i bezplanową likwidacją placówek. Szpitale obecnie przejmują rolę niewydolnej opieki ambulatoryjnej – pacjent trafia do szpitala, aby w kilka dni otrzymać pomoc, na którą w przychodni czekałby rok.

W Polsce działa 1214 szpitali publicznych i prywatnych. Czy stać nas na to?

Choć niektóre statystyki mówią o ponad 1200 szpitalach, to placówek spełniających realne definicje szpitala (z ostrymi dyżurami, odpowiednimi oddziałami) jest w Polsce około 600 lub mniej. Taka statystyka jest więc zafałszowana. Bardzo ważna jest restrukturyzacja i konsolidacja szpitali, ale nie może się ona opierać na oddolnych decyzjach dyrektorów czy starostów szukających oszczędności, lecz na rzetelnej mapie potrzeb zdrowotnych, a przede wszystkim na mapie łóżek szpitalnych. Dlatego przestrzegałbym przed bezkrytyczną konsolidacją i zamykaniem szpitali. Taka reforma - bez zbudowania alternatywy w postaci wydolnej opieki dziennej - doprowadzi do pogorszenia dostępności świadczeń i wzrostu nadmiernej śmiertelności, co pokazała pandemia COVID-19. Dlatego zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia jest niezbędne i - podobnie, jak w przypadku wydatków na zbrojenia - prezydent powinien podpisać taką ustawę. Oprócz wspomnianej mapy potrzebnych łóżek szpitalnych powinny być również rzetelnie wycenione świadczenia zdrowotne. To znaczy nie tak jak obecnie, bo niektóre procedury są wycenione bardzo wysoko i NFZ i Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji nic z tym nie robi przez lata, a niektóre świadczenia są wyceniane za nisko. Poza tym szpital musi jeszcze finansować program „Dobry posiłek”, co jest w pewnym sensie uzasadnione, ale nie jest przecież świadczeniem zdrowotnym. Na to powinny być odrębne środki.

Jak Pan ocenia skutki wprowadzenia w życie w 2022 r. nowelizacji ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych oraz niektórych innych ustaw? Środowiska medyczne walczyły o podwyżki nawet kilkadziesiąt lat, ale ich wysokość budzi kontrowersje z uwagi na wzrost wskaźnika wynagrodzeń - w 2025 roku wyniósł on aż 14,34 proc.

Ustawa o minimalnym wynagrodzeniu ma jasne i ciemne strony. Poprawiła ona sytuację finansową zawodów takich jak pielęgniarki, fizjoterapeuci czy laboranci, co zatrzymało odpływ kadr za granicę i zwiększyło zainteresowanie studiami medycznymi. Zbyt niskie stawki ustawowe dla lekarzy wypchnęły ich natomiast na umowy B2B (kontraktowe). Doprowadziło to do sytuacji rynkowej, w której zarobki niektórych lekarzy przekraczają 100 tysięcy złotych, a dyrektorzy omijają przepisy o czasie pracy. Jeśli chodzi o wynagrodzenia pielęgniarek, to różnicowanie ich ze względu na wykształcenie, a nie wykonywanie realnych obowiązków doprowadziło do wielu procesów sądowych i podzieliło to środowisko. Ponadto błędem był system naliczania podwyżek od 1 lipca (zamiast od 1 stycznia), co burzy cykl budżetowy. Mechanizm uzależniający wzrost płac w ochronie zdrowia od średniej w sektorze przedsiębiorstw (np. o 14 proc.) jest dyskusyjny, gdyż sektor ten nie zawsze charakteryzuje się adekwatnym wzrostem efektywności. Wielką szansą, którą zmarnowano, było niezawarcie w ustawie ponadzakładowego układu zbiorowego pracy, który ucywilizowałby zasady wynagradzania w korelacji z wymaganiami wobec personelu.

A co z tzw. opieką koordynowaną, której zadaniem – z założenia - powinna być m. in. lepsza organizacja procesu leczenia, szybsza diagnoza, ograniczenie liczby hospitalizacji?

Sformułowanie to jest modne, ale mało konkretne, bo często służy jedynie jako powód do przyznawania dodatkowych pieniędzy za działania, które i tak powinny być wykonane. Zamiast koordynacji, powinna funkcjonować opieka kompleksowa. Polega ona na tym, że pacjent po ciężkim zdarzeniu (np. udarze) powinien mieć zapewniony zabieg endowaskularny (wewnątrznaczyniowy), następnie rehabilitację, a potem profilaktykę wtórną, by nie wracał do szpitala z powikłaniami. Obecnie system jest wycinkowy – lekarze różnych specjalności zajmują się pacjentem bez łączności między sobą.

W styczniu wybuchła burza medialna na temat likwidacji oddziałów ginekologiczno-położniczych generujących duże straty z powodu niewielkiej liczby urodzin. Słusznie?

Zamiast likwidować oddziały ginekologiczno-położnicze pod presją kosztów, należy tak ukształtować sieć szpitali, żeby zapewnić bezpieczeństwo i dziecku i jego matce. Działania te oceniam jako wizerunkowo bardzo słabe i źle propagowane. Próby zastępowania oddziałów izbami porodowymi mogą - w razie tragicznych zdarzeń medycznych - zniechęcić kobiety do rodzenia tam dzieci i wywołać protesty społeczne, a także zniweczyć wysiłki prodemograficzne.