Likwidacje porodówek to ryzyko nie tylko dla kobiet w ciąży, ale też noworodków

Jeśli zdarzy się, że kobieta w ciąży urodzi sporo przed terminem bądź dziecko będzie wykazywało np. objawy niewydolności oddechowej, istnieje realne ryzyko, że odpowiednia opieka medyczna nie dotrze do noworodka w porę. To problem związany nie tylko z likwidacją części porodówek, ale także dużych niedoborów lekarzy specjalizujących się w neonatologii. Choć przepisy zapewniają rozwiązania awaryjne, takie jak transport karetką typu N, to również może być zabezpieczenie jedynie na papierze. Takie zespoły w całej Polsce są bowiem zaledwie 33, w wielu województwach dostępny jest tylko jeden.

Zgodnie z nowelizacją rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, które weszło w życie w styczniu br., wprowadzone zostały zmiany organizacyjne w zakresie opieki nad kobietą w ciąży, kobietą rodzącą oraz kobietą w połogu i noworodkiem. Chodzi m.in. o tzw. pokoje narodzin, które mają być tworzone m.in. na SOR-ach, w momencie gdy w danym szpitalu zlikwidowany zostanie oddział ginekologiczno-położniczy, a najbliższy znajduje się w odległości co najmniej 25 kilometrów.

Nie będą się tam odbywać planowe porody fizjologiczne. To miejsca, w których będzie możliwość zapewnienia bezpieczeństwa w sytuacji nieplanowanego porodu, który może mieć gwałtowny przebieg. W Polsce zdarzają się one niezwykle rzadko - mówił podczas konferencji prasowej o nowych rozwiązaniach dr Tomasz Maciejewski, wiceminister zdrowia.

Nowelizacja zwiększa również rolę położnych i wprowadza zasady dotyczące zabezpieczenia transportu kobiety rodzącej bądź noworodka. Ministerstwo Zdrowia tłumaczy, że zmiany to odpowiedź na malejącą systematycznie liczbę porodów i likwidację porodówek w szpitalach z powodu nierentowności, co jest problemem szczególnie w mniejszych miejscowościach. Przepisy mają być jednocześnie gwarancją bezpieczeństwa dla rodzących kobiet, część ekspertów podchodzi jednak do tej kwestii sceptycznie.

Szpital musi być dobrze przygotowany

Nowelizacja zakłada, że placówka medyczna realizująca świadczenie „Opieka nad kobietą w ciąży lub kobietą rodzącą realizowana przez położną” jest zobowiązana zapewnić dostęp do środka transportu dostosowanego do przewozu kobiety w ciąży, kobiety rodzącej albo kobiety w połogu lub noworodka. Nowe przepisy zakładają jednak również, że jeśli wystąpią wskazania do hospitalizacji, placówka kieruje i transportuje kobietę w ciąży, rodzącą albo w połogu lub noworodka do świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie położnictwa i ginekologii lub neonatologii, który ma również oddział o poziomie referencyjnym zapewniającym odpowiednią do stanu klinicznego kobiety lub noworodka opiekę perinatalną.

Rozporządzenie przewiduje też całodobowy dostęp karetki, w której skład wchodzi trzyosobowy zespół z położną i dwoma ratownikami medycznymi. Musi być ona również zaopatrzona w specjalistyczny sprzęt (m.in.: inkubator transportowy, respirator manualny dla noworodka, źródło tlenu, zestaw porodowy i pulsoksymetr) i mieć możliwość dotarcia do placówki medycznej w czasie poniżej 15 minut.

Jest jednak wyjątek dotyczący szczególnie ciężkich przypadków. Jeśli dziecko jest wcześniakiem (a więc urodziło się przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży), waży poniżej 2,5 kg lub wystąpią u niego objawy niewydolności oddechowej, zaburzeń krążenia i sinicy, transport do szpitala realizowany jest przez karetkę typu N (neonatologiczną) lub lotniczy zespół transportu sanitarnego. Tutaj jednak jednocześnie zaczynają się schody. Warto przypomnieć, że karetka typu N bywa nazywana „mobilnym oddziałem intensywnej terapii” ze względu na to, że cechuje się wysoko specjalistycznym wyposażeniem, które umożliwia, po pierwsze, monitorowanie noworodka podczas przejazdu, a po drugie- wykonanie niektórych niezbędnych procedur. W skład zespołu wyjazdowego często wchodzi lekarz, zazwyczaj neonatolog lub anestezjolog specjalizujący się w intensywnej terapii noworodków.

Czytaj również: Nowy standard opieki okołoporodowej już za pół roku

Karetek neonatologicznych jest mało, specjalistów też

Problem w tym, że dostępność karetek neonatologicznych pozostawia sporo do życzenia. Poprosiliśmy Ministerstwo Zdrowia o najnowsze dane w tym zakresie. Z przekazanych nam informacji wynika, że w całej Polsce są 33 takie karetki, z czego na jedno województwo przypadają najczęściej jeden lub dwa zespoły. Są jednak przypadki, w których karetek jest więcej lub mniej, a sytuacja zależy od konkretnego województwa. Przykładowo, w województwie mazowieckim dostępnych jest pięć karetek, a w województwie śląskim - cztery. Natomiast w województwie lubuskim, opolskim, podlaskim, pomorskim i świętokrzyskim stacjonuje jedna karetka. Decydującym czynnikiem nie jest też wielkość województwa – przykładowo, duże województwo małopolskie ma tylko dwa takie zespoły. Zespoły zazwyczaj stacjonują w szpitalach lub stacjach ratownictwa medycznego w większych miastach wojewódzkich. Nie wszystkie funkcjonują też w tym samym czasie – przykładowo, w województwie łódzkim oba dostępne zespoły stacjonują przy Wojewódzkiej Stacji Ratownictwa Medycznego w Łodzi, ale tylko jeden z nich działa całodobowo, natomiast drugi jest zespołem czasowym, funkcjonującym od poniedziałku do piątku przez osiem godzin na dobę, w godzinach 8-16.

Podczas ostatniego posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Opieki Okołoporodowej o dramatycznych niedoborach również w zakresie specjalistów neonatologów mówiła dr n. med. Benigna Konatkowska, zastępca dyrektora ds. zarządzania w Szpitalu św. Rodziny w Poznaniu, kierownik Oddziału Noworodkowego, neonatolog, hematolog, onkolog dziecięcy i pediatra. Jak zaznaczyła, braki kadrowe są tak duże, że ustawodawca decyduje się na zastępowanie lekarzy specjalistów nawet lekarzami w trakcie specjalizacji z pediatrii. A to nie jest dobry kierunek.

Dlaczego jest tyle cięć cesarskich? Właśnie dlatego, że nie ma dobrej obstawy neonatologicznej. Więc lepiej zrobić cięcie, dziecko rodzi się pod kontrolą i jest mniejsze prawdopodobieństwo, że coś się z nim stanie. W trakcie porodu różne rzeczy mogą się zdarzyć, i wtedy bez dobrej opieki neonatologicznej to dziecko, o ile przeżyje, to zdrowe nie będzie - mówiła podczas posiedzenia lekarka.

Dr Konatkowska wskazała, że z jej perspektywy zapewnienie opieki nad noworodkiem w szpitalu powiatowym nie jest proste. - Sama naprawdę nie chciałabym rodzić w szpitalu, w którym przeprowadza się jeden poród dziennie. Problem nie leży nawet po stronie ginekologicznej, bo profesjonalni ginekolodzy tam są, ale chodzi o dalszą opiekę, tę neonatologiczną - podkreśliła.  

Kolejne zmiany od maja

Nowelizacja rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych nie jest jedyną z ostatnich zmian istotnych dla kobiet w ciąży. Już za kilka dni, 7 maja br., wejdzie w życie nowa wersja rozporządzenia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Zmiany mają przyczynić się do generalnej poprawy dobrostanu kobiet w ciąży, noworodków i niemowląt. Przewidują m.in. zwiększenie dostępu do znieczuleń okołoporodowych i minimalną interwencję przy porodzie, która obejmie również ograniczenie ciągłego monitorowania aparatem do KTG w trakcie porodu fizjologicznego. Dr hab. n. praw. Radosław Tymiński, adwokat, prowadzący blog prawalekarzy.pl, ocenia, że zmiany są generalnie nastawione na inne niż do tej pory rozłożenie akcentów w przypadku opieki nad kobietą w ciąży. Wraz z wejściem w życie zmian konieczne będzie też zaktualizowanie sposobu prowadzenia ciąży oraz dostosowanie istniejących szablonów dokumentacji medycznej do wymogów, na co powinni zwrócić uwagę ginekolodzy.

Istotna jest choćby zmiana, która nakłada na osobę sprawującą opiekę nad ciężarną lub rodzącą obowiązek zgłoszenia przez wszczęcie procedury "Niebieskiej Karty" podejrzenie przemocy domowej, a w przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa także powiadomienia policji lub prokuratury. - Obowiązek ten jest dość istotny, ponieważ dotychczasowe przepisy w odniesieniu do lekarzy i innych osób wykonujących zawody medyczne dawało możliwość zgłoszenia, a nie obowiązek. W chwili obecnej zaniechanie uzasadnionego zgłoszenia będzie zatem stanowiło podstawę do pociągnięcia osoby sprawującej opiekę do odpowiedzialności zawodowej lekarza lub położnej - wyjaśnia mec. Tymiński.

Ekspert zwraca też uwagę na zwiększony nacisk na edukację przedporodową, którą ma prowadzić osoba sprawująca opiekę, oraz zobowiązano do skierowania ciężarnej między 33. a 37. tygodniem ciąży na konsultację anestezjologiczną dla kobiet decydujących się na łagodzenie bólu porodowego z zastosowaniem analgezji regionalnej. - Tym samym lekarz ma obowiązek skierowania na konsultację, a brak takiego skierowania u pacjentek planujących analgezję regionalną będzie błędem w prowadzeniu ciąży - podkreśla mec. Tymiński.