Beata Dązbłaż: Czy rejestr agresywnych pacjentów to w Pana przekonaniu dobry pomysł? Czy może realnie wesprzeć pracę ratowników medycznych i zabezpieczyć przed agresją pacjentów?
Mateusz Komza: Jeśli z analizy ryzyka wyszłoby nam, że takie rozwiązanie zminimalizuje poziom niebezpiecznych sytuacji w pracy medyków, w tym ratowników medycznych, to uważam, że warto go wprowadzić. Nie do końca zgadzam się z argumentami rzecznika praw pacjenta i MZ, którzy dystansują się do tego rozwiązania, mówiąc, że to naznaczy pacjentów. Bo dlaczego ratownicy medyczni, jadąc ratować życie innej osoby, mają narażać swoje życie? To nie byłby rejestr publiczny, ostrzeżenie w Systemie Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego (SWD PRM) widziałby medyk, jadąc pod wskazany w zgłoszeniu adres. Wiedziałby, że niebezpieczne sytuacje zdarzyły się w tym miejscu już wcześniej i mógłby odpowiednio się przygotować, np. założyć nożoodporną kamizelkę, wejść z plecakiem założonym z przodu czy od razu wezwać policję. Zespół ratownictwa medycznego (ZRM) będzie wiedział, że musi zachować dodatkową ostrożność na takiej wizycie, bo miałby uprzednio dodatkową informację.
Skoro skala agresji pacjentów rośnie, to musimy wyjść ponad to, co było do tej pory. Musimy zastanowić się, jak zabezpieczyć takie sytuacje. Jeśli nie stworzymy warunków, które przynajmniej będą minimalizowały te ryzyka, za chwilę nie będzie miał kto jeździć do pacjentów. Nie obawiałbym się w dzisiejszych czasach naznaczenia pacjentów, bo ratownicy medyczni już dziś wiedzą, że niektóre adresy obarczone są dodatkowym ryzykiem. Tyle że nie zawsze ten sam zespół jedzie pod wskazany adres. Wiem, że MZ wysłało dyspozycje do dysponentów zespołów ratownictwa medycznego, by tworzyć takie wewnętrzne bazy adresów obciążonych ryzykiem. Ale powinniśmy to robić w sposób centralny, poprzez obecnie wykorzystywany SWD PRM i wprowadzenie w nim nowych funkcjonalności. Powinno się to odbywać w taki sposób, w który informacja o niebezpiecznym pacjencie lub zdarzeniu pod danym adresem wyświetla się w systemie SWD PRM zarówno dyspozytorowi medycznemu, jak również kierownikowi zespołu ratownictwa medycznego, który w danym momencie został zadysponowany pod wskazany adres. Wydaje mi się to prostym rozwiązaniem. Jeśli nie będziemy uczyli się na własnych błędach, czyli wiedząc, że gdzieś ryzykowne sytuacje się już zdarzyły, to jak mamy chronić medyków?
Przez kilka lat samorządy lekarski i pielęgniarski prowadziły takie wewnętrzne rejestry. Było bardzo mało zgłoszeń.
Tak, natomiast teraz zmieniła się rzeczywistość, otoczenie, są inne ryzyka, żyjemy w całkowicie innych realiach i trzeba zrewidować to podejście. Mówimy też teraz o rejestrze systemowym. I tu trzeba oddać pole specjalistom. Jeśli wiemy, co chcemy osiągnąć, mamy określone cele, to Urząd Ochrony Danych Osobowych, rzecznik praw pacjenta, rzecznik praw obywatelskich powinny takie rozwiązania wspólnie z MZ przygotować. Powiedzieć, jak zrobić to dobrze i jak nowe zasady zaimplementować do obowiązujących przepisów prawa, np. w zakresie przetwarzania danych osobowych. Środowisko medyczne może wskazać, czego brak w obecnej ochronie, jakie są problemy, ale to dedykowane urzędy powinny wskazać rozwiązania zgodne z prawem. W ten sposób zabezpieczymy i pacjentów, i medyków. Medycy muszą czuć się bezpiecznie i wiedzieć, że podejmowane są wszystkie dostępne metody adekwatne do poziomu ryzyka. Tymczasem od tragicznej śmierci ratownika medycznego w styczniu na razie niewiele się zdarzyło na polu systemowej analizy ryzyka i dobierania rozwiązań minimalizujących to ryzyko. Skala agresji wobec medyków z ostatniego czasu jest absolutnie nieakceptowalna. Dlatego konieczne są całkowicie nowe podejście, jak również nowe narzędzia.
Czytaj też w LEX: Wąsik Damian, Prawnokarna ochrona członków zespołu ratownictwa medycznego>
Kto miałby wykonywać analizy ryzyka?
To jest ogromna bolączka, m.in. systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne – ciągle nie ma podmiotu, który miałby za zadanie wykonywanie cyklicznych analiz tych sytuacji, a w konsekwencji brak jest rekomendacji dla dysponentów zespołów ratownictwa medycznego i członków ZRM. Nie mamy monitorowania poziomu ryzyka, a bez tego nie rozwiążemy tego problemu. Chcemy zmienić coś, nie mając danych i rzetelnej analizy sytuacji i oceny ryzyka. Po tragicznych wydarzeniach w Legnicy czy Siedlcach, gdzie z rąk pacjenta zginął ratownik medyczny, do tej pory, jako system PRM, nie otrzymaliśmy informacji, co tak naprawdę tam się zdarzyło, co trzeba zmienić w procedurach operacyjnych, bo może coś nie działa. Może trzeba zmienić kształcenie, może rodzaj środków ochrony indywidualnej – obecnie tego nie wiemy. Poruszamy się w sferze domysłów i zasłyszanych historii.
W naszym styczniowym apelu do MZ wskazaliśmy, że brak jest podmiotu, który miałby za zadanie zbieranie danych o zdarzeniach, gdzie wystąpiła agresja, analizowanie ich i udzielanie rekomendacji. Nie mówię o weryfikacji tych zdarzeń w wymiarze odpowiedzialności karnej. MZ wskazuje, że nie ma narzędzi do oceny tych sytuacji. Bez uregulowania tej kwestii w legislacji poruszamy się w tym obszarze trochę jak „dzieci we mgle”. Takie zadanie trzeba przypisać do realizacji jakiejś instytucji i przekazać na jego realizację środki finansowe. Jest to szczególnie istotne w obszarze systemu PRM, zarówno w pracy dyspozytorów medycznych (agresja słowna), członków ZRM, jak również personelu szpitalnych oddziałów ratunkowych. Musi powstać zespół analityczny, który w takich sytuacjach będzie weryfikował procedury postępowania ZRM, w tym procedury operacyjne – których dziś nie ma, to co się stało na miejscu zdarzenia. Następnie powinien przygotować cykliczną analizę ryzyka i dać rekomendacje do sposobu postępowania i wyposażenia ZRM. Na razie „przelewamy w tym obszarze wodę z wiadra do wiadra przy pomocy sitka”, nie zajmujemy się problemem systemowo. Jeśli nie znamy dokładnych danych o skali zjawiska, dokładnych przyczyn takiej sytuacji, trudno dobrać odpowiednie narzędzia do unikania podobnych sytuacji w przyszłości.
Jeśli MZ pyta nas, czy kamery powinny być, to ja pytam MZ, a jakie są wyniki analizy ryzyka? Jeśli nie ma prostszych narzędzi, które minimalizują poziom ryzyka po stronie medyków, to wprowadźmy kamery tam, gdzie jest to możliwe. Ale w każdym przypadku musimy mieć twarde dane, by dobrać odpowiednie narzędzia minimalizujące poziom ryzyka.
Czytaj też w LEX: Gałęska-Śliwka Anita, Analiza zjawiska agresji w ochronie zdrowia – wybrane zagadnienia>
Tegoroczna nowelizacja ustawy o ratownictwie medycznym wskazała, że dysponent ma zapewnić ratownikom wsparcie psychologiczne. Jak to działa w praktyce?
Takie wsparcie jeszcze przed zmianą przepisów było częściowo przez dysponentów ZRM realizowane już od wielu lat. Teraz wszyscy muszą o nie zadbać. Na pewno ważne jest, na co wskazywały głosy podczas konsultacji projektu nowelizacji, żeby dostęp do wsparcia psychologicznego był zapewniony poza miejscem pracy – czyli kwestia podpisania umowy z podmiotem zewnętrznym. Ratownik nie boi się wtedy pójść do takiego specjalisty. Gorzej, jeśli psycholog jest dostępny w pokoju obok sekretariatu dyrektora, wtedy raczej nikt do niego nie przyjdzie. Dobrze, że rozwiązano tę kwestię systemowo, ale jest jeszcze za wcześnie, żeby ocenić, jak to działa. Nowelizacja ustawy była podpisana przez prezydenta 8 maja br., więc obecnie system wsparcia dopiero się tworzy, podpisywane są umowy z podmiotami. Na pewno ważne jest, że dano ratownikom medycznym taką możliwość, czy zechcą z niej skorzystać i jaka będzie skala, dopiero się okaże. Wiem, że dotąd ci, którzy korzystali z takiej pomocy w miejscach, gdzie była zapewniona, byli zadowoleni.
A kurs samoobrony raz na pięć lat wystarczy?
Zgłaszaliśmy w MZ i podczas roboczych rozmów w zespole do spraw bezpieczeństwa medyków w systemie Państwowe Ratownictwo Medyczne, że taki kurs powinien być co roku. Dodatkowo kurs jest w ramach doskonalenia zawodowego, czyli doskonalenia pewnych umiejętności, które powinno się nabyć już wcześniej w toku kształcenia. Tylko nie ma ich gdzie nabyć, bo niedawno wydane nowe standardy kształcenia nie zawierają takich efektów kształcenia. Zatem, jeśli mamy się doskonalić w ramach doskonalenia zawodowego, to gdzieś musimy się tego nauczyć. Nie nauczymy się takich umiejętności na kilkugodzinnym kursie raz na pięć lat. W Skandynawii taki kurs jest co roku i ratownik musi go odbyć, by sobie przypomnieć pewne rzeczy, bo ważna jest tutaj powtarzalność technik, które stosujemy automatycznie.
Do tego mamy elementy deeskalacyjne, czyli postawa, mowa ciała, sposób rozmowy i postępowania na miejscu, by obniżyć temperaturę emocji. Tego też nie ma w standardach kształcenia. Ale pierwszy krok w stronę kursów samoobrony został zrobiony. Przypuszczam, że za parę lat spotkamy się ze zmianą w tym obszarze w kierunku zagęszczenia kursów i wprowadzenia rozporządzenia, które szczegółowo ureguluje tematykę kursu i efekty kształcenia. Na razie nikt nas nie uczy technik deeskalacyjnych i oceny ryzyka na miejscu zdarzenia. Pod tym kątem powinny być zmienione także standardy kształcenia, mimo że były wydane niedawno.
Takie kursy muszą być obowiązkowe. Jeśli ktoś nie chce w nich uczestniczyć, to nie może pracować, bo nie jest przygotowany do wykonywania zawodu ratownika medycznego w miejscach, gdzie występuje duży poziom ryzyka agresji. To ma być pewnego rodzaju instruktaż stanowiskowy, który trzeba przejść, żeby rozpocząć pracę. Przed nami na pewno także praca wewnątrz środowiska w tym obszarze i popularyzacja szkoleń w tym temacie, a nie traktowania ich jak kolejnego kursu, który należy odbyć.
Czytaj także: Ratownicy chcą wewnętrznego, centralnego systemu agresywnych pacjentów
Kiedy powstanie rejestr ratowników medycznych? Na razie wciąż nie wiemy, ilu jest ratowników medycznych, oprócz tego, że jest ich za mało.
Opieramy się obecnie tylko na szacunkowych liczbach. Nie wiemy też, gdzie ratownicy medyczni pracują, jaka jest ich krzywa wieku, ilu jest ich na rynku, a ilu i w jakim czasie go opuści. Trudno więc obecnie kształtować liczbę miejsc na studiach. Trzeba pamiętać, że ratownicy medyczni pracują też poza systemem PRM, w transporcie medycznym, wojsku, straży pożarnej, policji, żandarmerii i wielu innych miejscach. Dlatego konieczny jest rejestr. Jest też on powiązany z prawem wykonywania zawodu. Ustawa mówi, że ratownik medyczny składa wniosek o prawo wykonywania zawodu i w momencie jego wydania przez Krajową Radę jest wpisywany do rejestru ratowników medycznych.
Ustawa mówi też o tym, że rejestr ma być w systemie teleinformatycznym. Trzeba go więc zbudować, zrobić analizę ryzyka, przygotować rozwiązania związane z ochroną danych osobowych. Robimy to od zera. A żeby to zrobić zgodnie z obowiązującym prawem, potrzebne są pieniądze. Na razie w samorządzie działamy pro bono, ustawa o zawodzie ratownika medycznego i samorządzie ratowników medycznych w ocenie skutków regulacji nie przewiduje środków na budowę rejestru ratowników medycznych, jak również na początkową działalność samorządu. Jesteśmy na etapie uzgodnień z MZ co do dotacji na budowę rejestru, bo otrzymaliśmy zapewnienie, że otrzymamy na to środki. Dostaliśmy już projekt umowy i pracujemy nad jego zapisami. Zakładam, że na przełomie lipca/sierpnia podpiszemy tę umowę, będziemy mogli zatrudnić prawnika i inżynierów, którzy przygotują dokumentację do postępowania zakupowego i przeprowadzimy postępowanie na budowę środowiska IT, aby zbudować rejestr. Pewnie w końcówce tego roku lub na początku przyszłego będziemy mogli przyjmować wnioski o prawo wykonywania zawodu i zaczniemy obsługiwać ten proces.
Jakie są szacunki, jeśli chodzi o to, ilu mamy ratowników?
W ocenie skutków regulacji do ustawy o zawodzie ratownika medycznego podano, że jest ich ok. 23-24 tysiące. Krąży też liczba 26 tys., ale nie wiem, gdzie jest tego źródło. W SWD PRM, według danych z MZ, jest około 13 tys. ratowników medycznych, czyli co istotne, tyle jest unikatowych numerów PESEL. To jest najbardziej wiarygodna dana, ale równie istotna jest informacja o krzywej wieku. Może się okazać, że za 10 lat stracimy dużą część środowiska ratowników medycznych, którzy osiągną wiek emerytalny. Na razie tego nie wiemy.
Od lat zmniejszają się składy karetek podstawowych z trzy- do dwuosobowych zespołów. To ustawowe minimum. Czy jest szansa, że to się zmieni i będą trzyosobowe składy?
Historycznie patrząc, ustawa o PRM mówiła, że zespół podstawowy to są minimalnie dwie osoby, które udzielają medycznych czynności ratunkowych. Ten zapis oraz różne finansowanie w województwach, a także rosnące koszty wynagrodzeń i kosztów działalności sprawiły, że te składy są obniżane do ustawowego minimum. Ostatnia nowelizacja ustawy o PRM wprowadziła możliwość tworzenia składów trzyosobowych. Ale w związku z tym, że nie wiemy, ilu jest dokładnie ratowników medycznych, nie wiemy, ile takich składów powstanie. Po drugie, nie wiemy, ile NFZ przeznaczy pieniędzy na tworzenie trzyosobowych składów.
Otrzymujemy już informacje, że nie wszędzie to będzie możliwe, bo ratowników medycznych jest za mało, np. na zachodzie kraju, bo wielu z nich wyjechało za granicę. Lepsza sytuacja będzie po stronie wschodniej, bo ratowników medycznych jest tam więcej. Ale kluczowa jest tu wysokość środków finansowych z NFZ. Jest tu więc kilka zmiennych, ale te trzyosobowe składy w ZRM podstawowych będzie dużo łatwiej teraz tworzyć. Sam jestem ciekaw, w ilu miejscach uda się to zrobić. Bo może być tak, że będą pieniądze, ale nie będzie ratowników i odwrotnie. Jako samorząd ratowników medycznych popieramy tworzenie trzyosobowych ZRM, ponieważ poprawia to komfort i bezpieczeństwo pracy ratowników medycznych oraz wpływa na jakość udzielanych medycznych czynności ratunkowych.
Tymczasem w specjalistycznych karetkach brakuje lekarzy i wciąż przedłużany jest przepis mówiący o braku kary.
Wiemy, że lekarzy jest określona liczba. Ile uda się utworzyć zespołów specjalistycznych z lekarzem, tyle powinno być wpisanych do planów wojewódzkich. Liczba specjalistycznych ZRM powinna wynikać z zasobów jakie posiadamy. Na razie często jest tak, że wpisujemy do wojewódzkich planów działania systemu PRM sztuczne minima, choć wiadomo, że tych lekarzy nie ma. Tworzymy więc fikcję, którą NFZ próbuje zakontraktować, dysponent składa ofertę, choć wie, że tylu lekarzy nie będzie miał i będzie płacił kary. A na końcu wydajemy rozporządzenie, żeby tych kar nie było. Nie rozwiązujemy problemu systemowo. W mojej ocenie podejście powinno być bardziej elastyczne. To powinien ustalać każdy wojewoda z dysponentem ZRM, ile specjalistycznych ZRM z lekarzem realnie w danym roku może mieć. I wojewoda powinien wpisać do planów realną liczbę takich ZRM. Nie byłoby fikcji, która jest obecnie. Szczególnie jest to widoczne w weekendy i święta, kiedy zespoły specjalistyczne jeżdżą bez lekarzy.
15 minut na przekazanie pacjenta z karetki na SOR wystarczy? Do konsultacji publicznych trafiło właśnie rozporządzenie w tej sprawie.
Powinniśmy się przede wszystkim zastanowić, jaki jest cel ustawy o PRM. Celem systemu PRM jest jak najszybsze dotarcie do poszkodowanego, wdrożenie niezbędnych medycznych czynności ratunkowych na miejscu zdarzenia i transport do miejsca, gdzie pacjent będzie miał udzieloną właściwą specjalistyczną pomoc w szpitalu. W rozporządzeniu o przyjmowaniu i dysponowaniu zespołów ratownictwa medycznego mamy bardzo rygorystyczne czasy w zakresie przyjęcia zgłoszenia i wyjazdu – 120 sekund. Jedziemy jako pojazd uprzywilejowany, co jest obarczone bardzo dużym ryzykiem. Na miejscu mamy udzielać świadczeń błyskawicznie, a następnie transportujemy pacjenta do szpitala, gdzie w trakcie przejazdu również udzielamy świadczeń zdrowotnych. Przyjeżdżamy na podjazd SOR-u i czekamy 45 minut, żeby pacjenta przekazać. Czy tak powinien wyglądać ostatni etap pracy ZRM? Docieramy do ściany i całkowicie tracimy cel pierwotny. A mamy jeszcze tzw. złotą godzinę w medycynie ratunkowej, w której pacjent powinien trafić do specjalistycznego ośrodka od momentu wystąpienia danego stanu. Zmieszczenie się w tej godzinie poza ośrodkami miejskimi może być problematyczne, bo dłuższy jest czas dojazdu i transportu pacjenta do szpitala.
Jak to rozwiązać?
Problemem SOR-ów jest to, że dużo mniej pacjentów trafia tam od ZRM, a dużo więcej z innych miejsc, bo nie otrzymują świadczeń zdrowotnych tam, gdzie powinni, czyli w POZ i AOS. Wolą przyjść na SOR, czekać kilka, kilkanaście godzin i mieć pełną diagnostykę, na którą w przychodni muszą czekać miesiącami. A więc czas przyjęcia pacjenta na SOR się wydłuża. Zatem zasadne jest pytanie nie, czy 15 minut wystarczy, ale jak zorganizować tę pracę nie tylko w SOR, ale w innych oddziałach szpitala, aby pacjenci z SOR mogli być sprawnie przekazywani do oddziałów szpitalnych. Być może powinna być odrębna ścieżka w triażu dla pacjentów z ZRM. Na SOR mamy wąskie gardła, bo jest np. jeden triażujący i jedna rejestracja dla wszystkich pacjentów, którzy przyszli do SOR. Tego nie zorganizujemy legislacją. Jeśli nie rozwiążemy problemu korka na SOR, nie ma co dziwić się lekarzom, ratownikom medycznym, pielęgniarkom oraz innemu personelowi, że są zmęczeni, sfrustrowani, bo czują się, jakby pracowali „na taśmie”.
Tymczasem problem jest o wiele głębszy i dotyczy całej organizacji ochrony zdrowia. Istotna jest tu też praca dyspozytora medycznego, który w sytuacji, gdy stan pacjenta na to pozwala, powinien kierować ZRM do innych ośrodków, aby nie tworzyć kolejki ZRM w najbliższym SOR, ponieważ ostatecznie udzielanie świadczeń zdrowotnych w szpitalu jest i tak odroczone – ZRM czeka w kolejce na podjeździe. Obecnie ten obszar nie jest monitorowany w sposób systemowy. Dane są dostępne z terenu całego kraju w systemie SWD PRM, natomiast nie zostały opracowane wskaźniki i metodyka do przeprowadzania cyklicznych analiz w tym obszarze.
Do tego MZ powinno wykonać analizę – skąd pacjenci trafiają na SOR, dlaczego jest ich tam tylu, itp. Bez tego będziemy ciągle narzekać, ale nie będziemy rozwiązywać faktycznych problemów SOR.
Środowisko ratowników medycznych zyskało niedawno pierwszy w historii kodeks etyki. Mamy w nim zapis mówiący o tym, że ratownik medyczny wystrzega się nieuzasadnionej krytyki postępowania oraz dyskredytowania innego ratownika medycznego. Gdy zauważy błąd, który jest rażący, musi to zgłosić przełożonemu i samorządowi ratowników medycznych. Czy te zapisy są wystarczające, nie są zbyt miękkie, bo co to znaczy, że błąd jest rażący albo krytyka jest nieuzasadniona. Czy dla wszystkich będzie to oznaczać to samo?
To zapis istotny dla środowiska w wymiarze hejtu i komentowania pozbawionego merytorycznych argumentów osób, sytuacji, których nie znamy, nie widzieliśmy, nie czytaliśmy dokumentacji. To w kontekście pierwszej części zapisu. Jeśli chodzi o zgłaszanie błędów, zobaczymy, jak to będzie funkcjonowało. Trudno ująć to w zapisie normatywnym, by było wystarczająco pojemne. Sugerowaliśmy się zapisami z kodeksów innych zawodów medycznych, bo problematyka jest zbliżona. Wydaje mi się, że w wielu obszarach udało się nam zrobić duży krok w przód i uwzględnić dzisiejsze realia. Czy to się sprawdzi – trudno mi dziś powiedzieć.
Od jesieni rozpoczniemy cykl publikacji materiałów, których celem będzie przybliżenie zapisów kodeksu, aby ułatwić ratownikom medycznym ich zrozumienie. Dopiero co powołaliśmy Radę ds. rozwoju zawodu ratownika medycznego, 21 sierpnia będzie jej pierwsze posiedzenie. W ramach Rady będzie zespół, który składać się będzie, m.in. z twórców kodeksu. Rozpoczniemy w tym zakresie również kampanię informacyjną dla naszego środowiska prostym, praktycznym językiem. To jest nowość dla nas wszystkich i musimy się tego uczyć. Dotąd takiego dokumentu nie było. Był on jednak konsultowany z delegatami pierwszego Krajowego Zjazdu Ratowników Medycznych, których zadaniem ustawowym było uchwalenie tego dokumentu.
Jeśli będzie potrzeba zmiany któregoś z zapisów deklaruję, że jeśli będzie taka rekomendacja zespołu, to na pewno na pierwszym możliwym terminie postawię taki punkt obrad. Jeśli to będzie zasadne, będziemy zmieniać zapisy. Bo musi to być dokument elastyczny, odpowiadający na potrzeby środowiska i zagrożeń, z jakimi się dziś spotykamy.
Czytaj również: Konstruktywna krytyka to nie naruszenie, ratownicy medyczni też już mają swój kodeks
Polecamy też w LEX: Wąsik Damian, Błędy i uchybienia w ratownictwie medycznym – wybrane uwagi prawnokarne i prawnomedyczne>
Cena promocyjna: 71.4 zł
Cena regularna: 119 zł
Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: 119 zł
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
