Józef Kielar: Czy w polskim prawie istnieje definicja dokumentacji medycznej i formy w jakiej może być ona prowadzona?
Justyna Król-Całkowska: Kwestie dotyczące dokumentacji medycznej reguluje ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z 6 kwietnia 2020 r. W żadnym z tych aktów prawnych nie zdefiniowano pojęcia dokumentacji medycznej. Rozporządzenie wskazuje jedynie, że dokumentację stanowi: dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych i dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych (par. 2 ust. 1 pkt. 1-2). Szczególne znaczenie ma indywidualna dokumentacja medyczna, w której gromadzone są informacje identyfikujące pacjenta, a także dane dotyczące udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Od 1 stycznia 2021 roku dokumentacja medyczna powinna być prowadzona w postaci elektronicznej, tj. z wykorzystaniem urządzeń i systemów umożliwiających jej prowadzenie w tej formie. Dokumentacja papierowa stanowi wyjątek od ogólnej zasady i może być prowadzona tylko w szczególnych przypadkach – tj. kiedy przepis rozporządzenia stanowi o tym wprost lub jeśli urządzenia i system przeznaczony do prowadzenia dokumentacji zawiódł w wyniku awarii lub innej przejściowej okoliczności, która uniemożliwia jego wykorzystanie. Przepisy rozporządzenia, które odnoszą się wprost do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci papierowej dotyczą książeczki zdrowia dziecka (par. 68 ust. 2) i karty przebiegu ciąży (par. 39 ust. 2). Należy podkreślić, że dokument prowadzony w jednej z postaci, tj. elektronicznej lub papierowej nie może być prowadzony jednocześnie, w drugiej z nich (par. 1 ust. 3). Przepisy prawa odnoszące się do dokumentacji medycznej nie definiują pojęcia dokumentu. Mając na uwadze specyfikę dokumentacji medycznej, jak i cel dla którego jest tworzona, przez dokument należy rozumieć wyodrębniony element, który stanowi integralną część dokumentacji przy jednoczesnej możliwości odrębnego funkcjonowania (np. dokumentem będzie karta informacyjna z leczenia szpitalnego, czy też opinia lekarska). Oznacza to, że obecnie nie istnieje możliwość powielania dokumentów – tj. tworzenia ich zarówno w postaci elektronicznej jak i papierowej. Obowiązkiem podmiotu leczniczego jest prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej, a postać papierowa stanowi alternatywę w sytuacjach kryzysowych.
Zobacz nagranie szkolenia: Zarządzanie ryzykiem w podmiocie leczniczym w aspekcie elektronizacji dokumentacji medycznej >
Czym jest tzw. digitalizacja dokumentacji medycznej?
Digitalizacja dokumentacji medycznej to nic innego jak cyfrowe odwzorowanie postaci papierowej. Kwestie te reguluje ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia z 28 kwietnia 2011 r. Artykuł 13b ust. 2 tej ustawy określa zasady digitalizacji, wskazując, że następuje ona przez sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego i opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę upoważnioną przez usługodawcę do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej. Dokument powstały w wyniku digitalizacji dokumentacji medycznej jest równoważny oryginałowi tego dokumentu.
W sytuacji w której świadczeniodawca zdecyduje się na digitalizację, konieczne jest wypełnienie dodatkowych obowiązków. Wiążą się one z koniecznością poinformowania pacjenta o możliwości odebrania dokumentacji medycznej w postaci papierowej przez rok od momentu uzyskania informacji o dokonaniu digitalizacji. W sytuacji gdy pacjenta lub inne osoby uprawnione do odbioru dokumentacji nie skorzystają ze swojego prawa, papierowa postać może zostać zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. Należy podkreślić, że digitalizacja jest prawem, a nie obowiązkiem świadczeniodawcy.
Czytaj w LEX: Jak zapewnić bezpieczeństwo elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) >
Spotkałem się z opinią, że dokumentacja medyczna może być cenniejsza, niż sprzęt na którym się znajduje. Z czego ona wynika?
Można przyjąć taką tezę. Dokumentacja medyczna stanowi dla każdego podmiotu leczniczego zabezpieczenie na wypadek roszczenia pacjenta z tytułu tzw. błędu popełnionego w procesie leczenia. Ponadto, bez prawidłowo prowadzonej dokumentacji nie jest praktycznie możliwe kontynuowanie leczenia, a także ocenianie stanu zdrowia pacjenta. Dokumentacja jest swoistym paszportem umożliwiającym podróż przez obszary zastrzeżone dla ochrony zdrowia. Niektórzy żartobliwie powtarzają zdanie wypowiedziane niegdyś przez Jurija Płotnicowa, który mawiał, że historia choroby prowadzona jest dla prokuratora. Jest w tym trochę prawdy, ponieważ w przypadku postępowania karnego, dokumentacja medyczna stanowi najważniejszy dowód na to, że czynności wykonane wobec pacjenta zostały podjęte w odpowiednim zakresie oraz zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej.
Czytaj w LEX: Zbiorowe prawa pacjentów w decyzjach Rzecznika Praw Pacjenta oraz orzecznictwie sądów administracyjnych >
Jakie obowiązki ciążą na podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych w zakresie dokumentacji medycznej?
Jest ich bardzo dużo, ale najważniejszym jest prowadzenie, udostępnianie i archiwizowanie dokumentacji medycznej, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Reguły w tym zakresie określają szczegółowo wspomniana już ustawa i rozporządzenie. W mojej opinii kluczowe znaczenie ma realizacja obowiązku podmiotu leczniczego w zakresie udostępniania dokumentacji na rzecz uprawnionych podmiotów. Jej pozyskanie w postaci i formie wybranej przez pacjenta, przedstawiciela ustawowego, osobę upoważnioną przez pacjenta, a także inne uprawnione podmioty, stanowi o możliwości wykorzystania jej zarówno na płaszczyźnie związanej z dochodzeniem ewentualnych roszczeń, jak i kontynuowaniem leczenia w innych podmiotach leczniczych.
Zobacz również: Pacjent nie może sprzeciwić się dostępowi do jego danych medycznych >>
Kto jest upoważniony do przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej?
Zgodnie z art. 24 ust. 2 pkt. 1-2 ustawy do przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej są uprawnione:
- osoby wykonujące zawód medyczny,
- inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu.
Podstawą do przetwarzania danych przez osoby wykonujące czynności pomocnicze, a także te, które wykonują czynności związane z utrzymaniem systemu i zapewnieniem jego bezpieczeństwa jest upoważnienie wydane przez administratora danych, tj. podmiot leczniczy, który udziela świadczeń zdrowotnych i prowadzi dokumentację medyczną. Należy podkreślić, że zarówno osoby wykonujące zawody medyczne, jak i pozostałe osoby upoważnione do przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej, są zobowiązane do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, które uzyskały w związku z wykonywaniem powierzonych im zadań. Tajemnica w tym zakresie nie wygasa z chwilą śmierci pacjenta.
Czytaj też: Nie ma terminu na udostępnienie dokumentacji medycznej >
Komu można wydać dokumentację medyczną bez zgody pacjenta?
Sytuacja jest zróżnicowana w zależności od wieku pacjenta. W przypadku pacjenta, który nie ukończył 18. roku życia, dokumentacja medyczna może zostać udostępniona bez jego zgody przedstawicielom ustawowym – tj. rodzicom lub opiekunom prawnym wskazanym przez sąd. Podobnie wygląda sytuacja osób pełnoletnich i ubezwłasnowolnionych. W przypadku osób pełnoletnich i nieubezwłasnowolnionych, dokumentacja medyczna może zostać udostępniona bez zgody pacjenta wyłącznie ściśle określonym podmiotom, które zostały wymienione w treści art. 26 ust. 3 pkt 1-12, w tym m. in. organom władzy publicznej, sądom, prokuratorom, i organom rentowym. Często pada pytanie, czy bez zgody pacjenta, podmiot leczniczy może udostępnić dokumentację medyczną policji. Odpowiedź jest przecząca. Policja nie jest organem władzy publicznej i nie została wymieniona w katalogu podmiotów uprawnionych do pobrania dokumentacji medycznej pacjenta. Przepisy innych aktów prawnych, niż wymieniona ustawa przewidują jednak możliwość uzyskania dokumentacji medycznej przez policję. Jej udostępnienie jest możliwe m. in. w sytuacji, gdy policja wykonuje czynności na zlecenie prokuratury lub sądu, a także w przypadkach niecierpiących zwłoki – tj. kiedy zachodzi uzasadnione podejrzenie, że rzeczy mogące stanowić dowód w sprawie (np. dokumentacja) ulegną zniszczeniu albo ukryciu.
Czytaj w LEX: Dokumentacja medyczna – udostępnianie informacji >
Kto ma prawo do odbioru dokumentacji medycznej? Jak długo jest ważne upoważnienie do jej pozyskiwania, kiedy wygasa i czy będąc osobą bliską można otrzymać informacje dotyczące pacjenta bez upoważnienia ?
Dokumentacja pełnoletniego pacjenta może zostać udostępniona za jego życia osobie upoważnionej w tym zakresie, a także podmiotom wyliczonym w treści art. 26 ust. 3 pkt. 1-12 ustawy. Aktualność upoważnienia do dokumentacji medycznej zależy od formy w jakiej zostało utworzone. Co to oznacza? W sytuacji, gdy pacjent złoży upoważnienie do dokumentacji, np. przy przyjęciu do szpitala lub w trakcie leczenia ambulatoryjnego, jego ważność wygasa z chwilą zakończenia leczenia, do którego się odnosiło. Niekiedy błędnie uważa się, że upoważnienie złożone w danym szpitalu w odniesieniu do hospitalizacji np. na oddziale wewnętrznym, będzie obowiązywało w odniesieniu do kolejnych hospitalizacji w tym podmiocie, również na innych oddziałach szpitalnych. Założenie takie jest błędne z dwóch powodów. Po pierwsze, upoważnienie odnosi się do konkretnego zbioru i zakresu działań. Należy je identyfikować z tzw. pełnomocnictwem rodzajowym, które dotyczy ściśle wymienionych czynności. Kolejnym, niezwykle istotnym argumentem jest to, że pacjent mógł radykalnie zmienić zdanie dotyczące osób, które chce upoważnić do dostępu do dokumentacji medycznej. Odmiennie wygląda sytuacja, w której upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej zostało złożone za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta. W takim przypadku złożone upoważnienie jest ważne w każdym podmiocie leczniczym, w którym pacjent pobiera świadczenia do momentu jego modyfikacji lub odwołania.
Sprawdź w LEX:
Czy upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej można złożyć za pośrednictwem faksu? >
Komu może być wydana dokumentacja medyczna po śmierci pacjenta?
To dość skomplikowany temat. Obowiązujące przepisy dają możliwość udostępnienia dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta nie tylko osobie upoważnionej do jej otrzymania, ale również osobie bliskiej w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt. 2 wspomnianej ustawy. Każda osoba bliska wymieniona w treści art. 3 ust. 1 pkt. 2 może uzyskać dokumentację medyczną zmarłego, nawet jeżeli nie została do tego upoważniona przez pacjenta za życia. Warunkiem jest, aby inna osoba bliska nie wyraziła sprzeciwu na udostępnienie dokumentacji medycznej temu, kto wnioskuje o jej otrzymanie. W przypadku sporu między osobami bliskimi, zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej wydaje sąd cywilny po przeprowadzeniu postępowania nieprocesowego na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny.
W sytuacji w której pacjent wyraził jednoznaczny sprzeciw na udostępnienie dokumentacji medycznej po jego śmierci, sąd cywilny może wydać zgodę na jej udostępnienie na rzecz osoby bliskiej, jedynie w dwóch ściśle określonych przypadkach. Należą do nich: dochodzenie odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta, a także ochrona życia lub zdrowia osoby bliskiej.
Sprawdź w LEX: Jakie są możliwości udzielenia informacji o stanie zdrowia osobom nieupoważnionym przez pacjenta? >
dr hab. Justyna Król-Całkowska, prof. Uczelni Łazarskiego w Warszawie
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
