W projekcie nowej ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta na jakość składa się kilka elementów. Pierwszy, podstawowy, to obowiązkowa autoryzacja, czyli potwierdzenie spełnienia warunków do udzielania świadczeń szpitalnych, będąca warunkiem podpisania kontraktu z NFZ. By ją uzyskać szpitale muszą prowadzić wewnętrzny system zapewnienia jakości i bezpieczeństwa, w tym rejestr zdarzeń niepożądanych. Kolejny element to dobrowolna akredytacja, która ma potwierdzać spełniania standardów akredytacyjnych dotyczących np. zarządzania podmiotem, przyjęć pacjentów.
Czytaj: Liderzy Zmian w Ochronie Zdrowia - znamy zwycięzców konkursu>>
Zarówno autoryzacja jak i akredytacja ma być prowadzona przez NFZ, który jednocześnie zawiera z podmiotami kontrakty na świadczenie usług zdrowotnych, płaci za nie i kontroluje spełnianie wymogów z umowy. O tym, czy płatnik powinien jednocześnie oceniać jakość usług dyskutowali uczestnicy jednej z sześciu debat na konferencji „Liderzy Zmian w Ochronie Zdrowia”: Urszula Jaworska, wiceprezes Fundacji Urszuli Jaworskiej, Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, Agnieszka Kujawska-Misiąg, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie, prof. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego, Tomasz Stefaniak dyrektor do spraw medycznych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, Krzysztof Kurek, dyrektor ds. medycznych i członek zarządu Grupy LUX MED oraz Stanisław Iwańczak, pełnomocnik dyrektora ds. Bezpieczeństwa Pacjentów w Katowickim Centrum Onkologii. Debatę prowadziła Jolanta Ojczyk, dziennikarka Prawo.pl, prowadząca sekcję Zdrowie.
Dr Małgorzata Sobotka-Gałązka podsumowując dyskusję, zauważyła, że największym mankamentem projektu ustawy o jakości jest brak jakości. Zdaniem Stanisława Iwańczaka samo pojawienie się projektu jest dużym sukcesem. – Zrobienie pierwszego kroku jest podstawą, inaczej pozostaniemy na etapie dyskusji – podkreślił. Uczestnicy debaty potwierdzają ten pogląd i podpowiadają, co poprawić.
Czytaj w LEX: Zarządzaj jakością w szpitalu krok po kroku z LEX >
Czy NFZ może oceniać jakość
Uczestnicy debaty podzielili się na trzy frakcje: przeciwników i zwolenników powierzenia Narodowemu Funduszowi Zdrowia oceny jakości oraz można powiedzieć "symetrystów". Ta ostatnia grupa przekonuje, że o ile autoryzacja powinna być domeną NFZ, o tyle akredytacja niekoniecznie.
Zdecydowanie nie
Przeciwnikiem powierzenia NFZ tak odpowiedzialnego zadania są: Tomasz Stefaniak i Krzysztof Kurek. – Wszyscy, i pacjenci, i podmioty, i NFZ powinni mieć możliwość kontrolowania placówek. Nie chodzi jednak o najazd kontrolerów, ale możliwość wglądu w upowszechnione, wiarygodne mierniki. Np. W USA każdy pacjent, lekarz, urzędnik może sprawdzić, jak wyglądają wskaźniki śmiertelności we wczesnym zawale w każdym szpitalu, w każdym stanie. I w Polsce także każdy powinien mieć taką możliwość. To by sprzyjało samokontroli, a co ważniejsze wdrażaniu programów naprawczych. Jeżeli więc chodzi o autoryzację to powinniśmy bazować na samokontroli, która potem jest akceptowana przez NFZ – mówił Stefaniak. Zdaniem Stefaniaka NFZ zdecydowanie nie powinien się zajmować akredytacją. – Lepszym rozwiązaniem byłaby niezależna agencja podległa Ministrowi Zdrowia – mówił Stefaniak. Podobnie uważa Krzysztof Kurek. Jednym z naczelnych zadań NFZ jest kontraktowanie, czyli alokacja środków publicznych w celu zaspokojenia potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. I kontraktując NFZ musi się kierować danymi o jakości, ale nie może jej kontrolować, by nie dochodziło do konfliktu interesów – tłumaczył Kurek.
Czytaj w LEX: Zasady współpracy w placówce opieki medycznej w celu zapewnienia jakości >
W kuluarach padła propozycja, aby autoryzacją zajął się Rzecznik Praw Pacjenta. Dlaczego? – Rzecznika powołuje minister, a zatem jest to organ z silnym umocowaniem, ale niezależny. W NFZ za autoryzację odpowiadaliby dyrektorzy oddziałów, a za akredytację prezes NFZ, którzy są mniej niezależni – tłumaczy jeden z dyrektorów szpitali. Agnieszka Kujawska-Maciąg zaś oddałaby tylko prowadzenie rejestru zdarzeń niepożądanych innemu podmiotowi niż NFZ. - Dziś, gdy zgłasza się je do płatnika, rodzi się instynkt samozachowawczy, by je chować, co powoduje słabą reakcję na niewłaściwe procedury - mówiła. Rejestr mógłby prowadzić właśnie np. rzecznik.
Czytaj w LEX: Zarządzanie jakością w szpitalu krok po kroku >
Tak, dla dobra pacjentów
Za tym, aby NFZ odpowiadał za ocenę jakości opowiedzieli się Stanisław Iwańczak, a także Urszula Jaworska. Ich zdaniem jednak najpierw trzeba zdefiniować jakość i stworzyć odpowiednie narzędzia do jej mierzenia. – Bez stworzenia odpowiednich narzędzi, zwłaszcza informatycznych, ale także przekonania personelu do zmian podmioty nie będą się samokontrolować i wprowadzać działań naprawczych – mówiła Jaworska. Zdaniem Iwańczaka brak zaangażowania NFZ w proces mierzenia jakości należy rozpatrywać jako brak realizacji misji, jaką jest dbałość o zdrowie społeczeństwa. NFZ musi jednak wiedzieć po co się angażuje. Robi to po to, aby poprawić bezpieczeństwo pacjenta, uratować ludzi, którym opieka zdrowotna może wyrządzić katastrofalne szkody, łącznie ze śmiercią oraz uniknąć wielu zdarzeń niepożądanych o mniejszych konsekwencjach. NFZ powinien mierzyć jakość, po to też, by identyfikować usługi o niskiej jakości, na które ponosimy duże nakłady, ale nie przynoszą odpowiednich efektów. 20 proc. nakładów na opiekę zdrowotną pochłaniają skutki zdarzeń niepożądanych, w tym koszty rehabilitacji – tłumaczył Iwańczak.
Zobacz w LEX: Zarządzanie ryzykiem w podmiocie leczniczym w aspekcie elektronizacji dokumentacji medycznej - szkolenie online >
Autoryzacja - tak, ale akredytacja nie może być domeną tylko NFZ
Agnieszka Kujawska-Misiąg, dr Małgorzata Gałązka-Sobotka i prof. Grzegorz Gielerak uważają, że NFZ może autoryzować, ale akredytacją musi się podzielić z innymi instytucjami. Do dr Małgorzaty Gałązka-Sobotki, która zaznaczyła, że jest członkiem rady nadzorczej NFZ z ramienia Pracodawców RP, docierały wręcz zarzuty, że rada za mało uwagi poświęca jakości. A NFZ dopiero w strategii na lata 2020-2023 NFZ zwiększył presję na powiązanie alokacji środków z jakością, o co postulowały liczne organizacje społeczne. – Dlatego zdecydowanie uważam, że NFZ powinien mierzyć jakość w procesie autoryzacji, bo jest dysponentem naszych pieniędzy, moich, państwa, bo wszyscy jak tu siedzimy, jesteśmy w systemie ubezpieczenia społecznego. A pieniądze te muszą być alokowane z uwzględnieniem jakości. Czym innym jednak jest akredytacja, która jest niezależną i dobrowolną oceną świadczeniodawcy. Dlatego należy zadbać o uwzględnienie w akredytacji instytucji zewnętrznych, certyfikatów międzynarodowych w różnych zakresach, bo jest kilka ważnych podmiotów na rynku europejskim. NFZ powinien uwzględnić je w alokacji środków – tłumaczyła dr Gałązka-Sobotka.
Czytaj w LEX: Procedura akredytacji podmiotów leczniczych >
Podobne argumenty przedstawiła dyrektor Kujawska-Misiąg. Zwróciła jednak uwagę, że póki co jakość nie została zdefiniowana. – Projekt mówi o zespołach, kontrolach, ale dodatkowy wicedyrektor niczego nie załatwi. Ważne jest też, aby stworzyć realne normy poniżej których nie można zejść, ale które spełni ok. 80 proc. placówek. Pozostałe należy ciągnąć w górę, aby można było zapewnić ludności z danego obszaru właściwe świadczenia – tłumaczyła Kujawska-Misiąg. Jak bowiem pisaliśmy w Prawo.pl większość szpitali nie spełnia w 100 proc. kryteriów autoryzacji, bo ich na to nie stać, szczególnie w zakresie wyposażenia i kadry. A bez autoryzacji nie dostaną kontraktu, i znikną z mapy. – Obecnie wiele norm jest życzeniowych. Np. jest wymaganie, aby na oddziałach położniczych był neonatolog. Jeśli ma być 24h przez 365 dni w roku to jest 5 etatów. Przy 500 neanatologach w Polsce tylko 100 oddziałów położniczych ma właściwy personel, co oznacza, że pozostałe choć mają kontrakty, to nie spełniają wymagań – tłumaczyła obrazowo dyr. Kujawska-Misiąg. Nie wiadomo też, czy będą pod uwagę brane inne kryteria, np. rehospitalizacje, zakażenia, itp.
Czytaj w LEX: Prawo pacjenta do wyniku badania diagnostycznego >
Prof. Grzegorz Gielerak zwrócił uwagę, że to dobrze, że autoryzacja będzie w gestii NFZ, bo zostanie poprawiony obszar za który odpowiada, ale zaprotestował przed akredytacją robioną przez płatnika. – Płatnik musi wiedzieć, za co płaci i do tego powinna służyć autoryzacja. Tak rozumiana kontrolą jakości już zajmuje się płatnik w momencie kontraktowania świadczeń i ustawa to doprecyzowuje. Jeśli jednak mówimy Akredytacja w UE nie zajmuje się jednak płatnik. Ponadto standardy i narzędzia do akredytacji buduję się całe lata i NFZ po przejęciu nie będzie tak sprawnie tego robił jak Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia – mówił Gielerak.
Autoryzacja powinna być obowiązkowa dla wszystkich podmiotów leczniczych
Mimo skrajnych poglądów co do kwestii oceny jakości przez NFZ, uczestnicy debaty zgodzili się, co do jednego – autoryzacji powinny podlegać wszystkie podmioty systemu ochrony zdrowia, a także mieć prawo do akredytacji. Zgodnie bowiem z projektem autoryzacja jest jedynie wymagana dla szpitali w tzw. sieci. – W interesie państwa i bezpieczeństwa obywatela jest, aby każdy uczestnik sektora ochrony zdrowia, który jest odpowiedzialny za najważniejszy kapitał jakim jest nasze zdrowie, był zobligowany do wdrażania, rozwoju, profesjonalizacji wewnętrznych systemów zapewniania jakości. To niby jest w projekcie, bo do prowadzenia sytemu są zobowiązane wszystkie podmioty, ale nie jest wskazane, kto będzie to egzekwował, kto będzie monitorował. Widzę tu dużą lukę, mocne niedopowiedzenie. Ponadto źródłem niedosytu jest to, że autoryzacja ma obowiązywać tylko szpitale w sieci. Czy to oznacza, że jeżeli szpital nie jest w sieci, ale jest kontraktowany przez NFZ, to już nie musi być autoryzowany, podobnie jak placówki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej ( AOS)? Autoryzacja zaś powinna być takim glejtem, dającym prawo do publicznego finansowania – podkreślała dr Małgorzata Sobotka-Gałązka. Agnieszka Kujawska-Maciąg trafnie zauważyła, że nie można też mylić autoryzacji z kontrolą, do której już ma prawo NFZ. - 2 lata temu, jak zawieraliśmy umowę na programy terapeutyczne leczenie WZW B i C, to przed podpisaniem kontraktu miałam kontrolę, czy spełniamy takie warunki – mówiła. Nie na tym jednak powinna polegać autoryzacja. - Autoryzacji powinni podlegać wszyscy dostarczyciele usług medycznych, bo o jest nadawanie uprawnień do realizacji świadczeń, bo system tworzą nie tylko szpitale, ale również inne podmioty: POZ, AOS, ZOL, itd, ale także te świadczące usługi komercyjne – mówił Stefaniak. I porównał autoryzację do przeglądu technicznego auta, który powinien przechodzić każdy podmiot.
Czytaj w LEX: Przykłady naruszeń standardów akredytacyjnych przez szpitale - analiza raportu NIK >
By oceniać jakość, trzeba mieć kadry
W Ocenie Skutków Regulacji projektu ustawy oszacowano, że za autoryzację ma odpowiadać 36 nowo zatrudnionych pracowników, po dwóch w każdym z oddziałów wojewódzkich NFZ oraz czterech w centrali NFZ. Koszt zatrudnienia jednego to 7 685 zł brutto, można jednak zakładać, że wraz z kosztami pracodawcy. O kosztach akredytacji nie wspomniano. Czy takie zasoby pozwolą na obiektywne oceny? Uczestnicy zdecydowanie podpowiadają ministrowi zdrowia, że musi zadbać o znacznie większe środki dla NFZ, by mógł stworzyć kompetentną jednostkę do oceny jakości. –Jeśli to jest tzw. płaca brutto brutto, czyli z kosztami pracodawcy, które wynoszą 20 proc, pracownika, ok. 30 proc., to się okazuje, że ta płaca nie jest wysoka. I będzie taka kontrola jakości, jacy będą ludzie, a ludzie będą tacy, jakie będą warunki pracy. A nie ma co się oszukiwać, to powinni być wysokowykwalifikowani ludzie z doświadczeniem w pracy w szpitalu – mówiła dyr. Kujawska-Misiąg.
– NFZ nie jest gotowy do oceny, bo dotychczas nie miał przypisanej takiej roli, jego stan zasobów i możliwości jest mocno ograniczony, i powodzenie ustawy, zależy od tego, czy będzie zgoda polityczna na zainwestowanie w kadry NFZ – powiedziała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka. - Każda instytucja to ludzie, a ludzie to ich kompetencje i warunki pracy. Jeśli chcemy przejść przez transformację systemu, przechodząc od produkcji świadczeń do produkcji zdrowia, to musimy zainwestować nie tylko w kadry i systemy informatyczne placówek, ale także instytucji, która ma odpowiadać za ocenę jakości. Tymczasem od lat NFZ, który jest dysponentem 105 mld zł, wydawała mniej niż 1 proc. przychodów na zarządzanie. Dopiero w tym roku osiągnął 1 proc., z tego mniej niż 0,5 proc. jest na zatrudnienie. Akceptacja dla tak niskiego wzmocnienia kompetencyjnego instytucji odpowiedzialnej za zdrowie Polaków stoi w sprzeczności efektywnym alokowaniem środków publicznych płynących od obywateli – podkreśliła dr Gałązka-Sobotka.
Czytaj w LEX: Dostosowanie szpitala do standardów akredytacyjnych - przykłady dobrych praktyk >
Kryteria autoryzacji i standardy akredytacji nieznane
Całkiem nowy wątek autoryzacji poruszyła Urszula Jaworska. Jej fundacja przeprowadziła 10 audytów społecznych, z których wynika, że jakość w każdej części szpitala nie jest taka sama. Okazuje się, że dla pacjenta ma nawet znaczenie to, czy są miejsca parkingowe, a im bliżej wejścia do szpitala, tym jest ich mniej, bo tam parkuje zarząd, dyrekcja. – I pacjent niepełnosprawny musi parkować dalej, doczłapać się do przychodni, gdzie jest witany przez sprzątaczkę ze ścierką, niemiłą recepcjonistkę, i do gabinetu lekarza trafia już niezadowolony – mówi Jaworska. Dlatego jej zdaniem definicja jakości w ustawie, a potem kryteria i standardy jakości powinny być zbudowane na podstawie ścieżki jakości w poszczególnych obszarach. - Mnie nie interesuje, czy szpital ma akredytację, czy ma personel, tylko czy pacjent jest zadowolony, i to nie tylko dlatego, że dostał się do lekarza. I dopóki nie stworzymy narzędzi, nie będzie jakości - dodaje Jaworska.
I pokazuje jeszcze jeden ważny aspekt. – Po audycie opracowywaliśmy bezkosztowe programy naprawcze. Dyrekcja była chętna je wdrożyć. Poszliśmy więc do personelu oddziałów, gdzie spotkaliśmy się z dużym oporem na zmiany, trudnym do przezwyciężenia. To obok kategorii, mierników, systemów jest kolejne zadanie. Bez przekonania personelu nie zbudujemy jakości, samooceny, systemu samonaprawczego, aby kontroler nie miał nic do zarzucenia. Jak przyjdzie i zobaczy, że jest źle, to wyciąga konsekwencję – kwituje Jaworska.
Niestety o kryteriach, miernikach i standardach nie można było porozmawiać, bo jak zauważyła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka są jak kot w worku. – Jakość projektu powinna być mierzona tym, ze wraz projektem ustawy pojawia się komplet rozporządzeń wykonawczych ze kryteriami, miernikami, a tych brak – podsumowała.
