Na oddział chirurgiczny naszego szpitala, w nagłym trybie zagrożenia życia, trafił bezdomny pacjent, poparzony w wyniku pożaru. Chory przebywał u nas 6 tygodni.

Według klasyfikacji procedur NFZ została w tym przypadku zastosowana procedura o kodzie 5.06.00.0000283 - oparzenia 0-10% TBSA IIO lub 0-3% u dzieci, TBSA IIIO bez uszkodzenia okolic wstrząsorodnych. Wyceniona ona jest na 300 pkt x 10 zł = 3.000 zł.

Pacjent nie posiadał żadnych dokumentów świadczących o ubezpieczeniu. Mimo zgłoszenia w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej o ponoszonych kosztach leczenia, nie było ze strony pomocy społecznej żadnej reakcji dotyczącej rozwiązania problemu poniesionych kosztów.

Czy poniesione za pacjentów bezdomnych koszty mają refundować samorządy lokalne?

Czy samorządy mają być obciążane świadczeniami medycznymi, które zostały udzielone osobom nieubezpieczonym lub bezdomnym wedle punktacji wynikającej z zawartych umów z NFZ, czy też według wewnętrznych stawek placówek medycznych?

Czy samorządy będą mogły zwrócić się o refundacje poniesionych kosztów do budżetu państwa?

Odpowiedź

Pytanie porusza kilka kwestii związanych z udzielaniem i finansowaniem świadczeń opieki zdrowotnej osobom bezdomnym. Bezspornym jest fakt, że w świetle obowiązujących przepisów prawa zakład opieki zdrowotnej ma obowiązek udzielić świadczenia opieki zdrowotnej w przypadkach nagłego zachorowania, stanach nagłych, wymagających natychmiastowej interwencji lekarskiej z powodu zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta. Niewątpliwie oparzenie, o którym mowa w pytaniu jest przypadkiem wymagającym natychmiastowej interwencji lekarskiej.

W przypadku kosztów, poniesionych w związku z udzieleniem świadczenia opieki zdrowotnej osobie bezdomnej, istotne jest ustalenie statusu bezdomnego. W tym celu należy zwrócić się do Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej czy bezpośrednio do wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej terenowo do miejsca przebywania bezdomnego.

Jeżeli jest to osoba objęta programem wychodzenia z bezdomności to, zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 29 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027) - dalej jako: u.ś.o.z. , podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu. Składkę na ubezpieczenie zdrowotne opłaca ośrodek pomocy społecznej.@page_break@

Zgodnie z art. 2 pkt 1ust. 2 u.ś.o.z. prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych mają również osoby "inne niż ubezpieczeni", które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jedn.: Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362 z późn. zm.). Wójt (burmistrz, prezydent) uprawniony jest do wydania, w sprawach tych świadczeniobiorców, decyzji potwierdzającej prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Na sfinansowanie zadań związanych z wydawaniem decyzji gmina otrzymuje dotacje z budżetu państwa (zadanie zlecone). Tryb wydania takiej decyzji określa art. 54 u.ś.o.z. . Wydanie jej może nastąpić z inicjatywy organu gminy lub na wniosek właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu. Prawo do świadczeń zdrowotnych na podstawie decyzji przysługuje przez okres 90 dni, pod warunkiem, że w tym czasie świadczeniobiorca nie zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z innego tytułu.

Finansowanie usług, w każdym przypadku, realizowane jest według punktacji i/lub ceny świadczenia, przewidzianej w umowie o udzielanie świadczeń, zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia. Fundusz każdorazowo potwierdza rodzaj, zakres i wartość udzielonego świadczenia na wykazie złożonym przez świadczeniodawcę. Sfinansowanie świadczenia przez NFZ może nastąpić tylko w przypadku wskazania podstawy do prawa korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Przepisy nie regulują w sposób jednoznaczny problemu finansowania usług zdrowotnych udzielonym osobom bezdomnym, które nie spełniają kryterium dochodowego określonego w art. 8 ustawy o pomocy społecznej oraz tym, które nie zostały objęte programem wychodzenia z bezdomności.

W myśl art. 7 u.ś.o.z. do zadań własnych gminy należy podejmowanie działań wynikających z potrzeb zdrowotnych jej mieszkańców. Należy rozumieć, że działania te obejmują również osoby bezdomne ("inne niż ubezpieczeni") zamieszkujący na terenie gminy i że to właśnie gmina może podjąć decyzję o sfinansowaniu świadczenia medycznego udzielonego osobie nieubezpieczonej (bezdomnej).

Przydatne materiały:
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027)

Od statusu pacjenta zależy kto poniesie koszty leczenia