SP ZOZ udzielił nieubezpieczonemu pacjentowi w trybie nagłym świadczeń zdrowotnych. Następnie zwrócił się do prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta z prośbą o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń zdrowotnych. Prezydent miasta odmówił wydania decyzji z uwagi na brak możliwości przeprowadzenia wywiadu środowiskowego (brak kontaktu ze świadczeniobiorcą), oraz brak możliwości ustalenia sytuacji materialnej świadczeniobiorcy.

Kto w takim wypadku ma płacić za leczenie pacjenta?

Czy odmowa prezydenta miasta jest zasadna?

Odpowiedź

Brak możliwości przeprowadzenia wywiadu nie jest wystarczającym powodem wydania decyzji odmawiającej przyznanie prawa do świadczeń. Decyzja oparta na tej tylko podstawie jest wadliwa.

Uzasadnienie

Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) – dalej u.ś.o.z . do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jedn.: Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362 z późn. zm.), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych. W przypadku tych osób zgodnie z art. 54 ust. 1 u.ś.o.z . dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Decyzję, zgodnie z art. 54 ust. 4 u.ś.o.z ., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego – na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Zgodnie z art. 54 ust. 3 pkt 2 u.ś.o.z . decyzję wydaje się po przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego.

Należy podkreślić, że przepisy nie dają podstaw do "odmowy wydania decyzji". Prezydent ma obowiązek wydać decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych albo decyzję odmawiającą potwierdzenia tego prawa. Wątpliwości rodzi użyte sformułowanie w pytaniu" prezydent odmówił wydania decyzji".

W sprawie uzasadnienia odmowy, jeśli nawet przyjąć, że świadczeniodawca otrzymał decyzję negatywną tzn. odmawiającą potwierdzenia prawa do świadczeń, należy podkreślić, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem "obowiązujące przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie dopuszczają możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu trudności czy niemożności przeprowadzenia wywiadu ze świadczeniobiorcą" (tak Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 27 września 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 1058/07). Pomocne dla oceny stanowiska prezydenta przedstawionego w pytaniu jest uzasadnienie przedmiotowego wyroku. Sąd podkreśla w nim, że z istoty stanu nagłego i udzielania świadczeń zdrowotnych w takim stanie zdrowia pacjenta wynika, iż dokonanie pewnych czynności przewidzianych przepisami ustawy o pomocy społecznej będzie niemożliwe. Podkreślenia wymaga na marginesie fakt, że wyrok przedmiotowy zapadł w stanie faktycznym obejmującym śmierć świadczeniobiorcy. Zdaniem sądu śmierć nie wyłącza obowiązku przeprowadzenia przez organ postępowania dowodowego w oparciu o wszelkie dostępne źródła informacji oraz właściwą interpretację. Powyższe stanowisko prezentuje także Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w wyroku z dnia 21 stycznia 2009 r. (sygn. akt III SA/Kr 902/08).

Wobec powyższego nie jest prawidłowym stanowisko prezydenta o odmowie przyznania prawa do świadczeń tylko w oparciu o brak możliwości przeprowadzenia wywiadu środowiskowego. Jak podkreślił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 15 grudnia 2008 r. (sygn. akt I OSK 55/08), przepis art. 54 u.ś.o.z . służy potwierdzaniu uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej osób nieubezpieczonych lub nieposiadających uprawnień do bezpłatnych świadczeń leczniczych. Skoro świadczeniodawca ponosi w stanie nagłym ryzyko (choćby w wymiarze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, do czego w istocie jest zobowiązany (art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; Dz. U. Nr 112, poz. 654), to nie może zostać pozbawiony uprawnienia do potwierdzenia prawa tej osoby do świadczeń opieki zdrowotnej, nawet, gdy osoba ta zmarła, zważywszy, że decyzja, (jeśli zostaną spełnione warunki) ma dotyczyć okresu, kiedy żyła, i kiedy udzielono jej świadczeń. Dlatego też w przepisie art. 54 ust. 3 u.ś.o.z . ustawodawca skorelował uprawnienie świadczeniodawcy do złożenia wniosku z jego materialnym prawem do domagania się decyzji (wskazuje na to imperatywna forma czasownika "wydaje się") od właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego, potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z udzieleniem przez niego nieubezpieczonemu świadczeniobiorcy określonych świadczeń medycznych (art. 54 ust. 1 u.ś.o.z .). Jest to zatem interes prawny świadczeniodawcy, którego realizacja, poprzez podjęcie stosownej decyzji, dopiero w dalszej perspektywie stanowić będzie podstawę do dochodzenia wynagrodzenia za udzielone świadczenia.

W wyroku z dnia 24 marca 2009 r. (sygn. akt VII SA/Wa 181/09) Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie stwierdza, że nieustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez właściwy organ będzie miało taki skutek, iż świadczeniodawca nie uzyska zwrotu kosztów poniesionych wskutek udzielenia pomocy zdrowotnej od Narodowego Funduszu Zdrowia.

Przydatne materiały:
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)