Nowe przepisy zasiłkowe pozwolą ubezpieczonym na więcej

Zasiłek będzie można utracić, tak jak dotychczas, za wykonywanie pracy zarobkowej oraz aktywności, która utrudnia lub wydłuża rekonwalescencję. Poza kontrolą zostaną więc np. wyjazdy turystyczne, które co prawda nie przyczyniają się do zdrowienia, ale i go nie utrudniają.

13 kwietnia 2026 r. r. wchodzą w życie przepisy doprecyzowujące okoliczności utraty prawa do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłku opiekuńczego i kontroli wykorzystania okresu ich pobierania. Częściowo zmiany oparte są na poglądach orzecznictwa, co ma wyeliminować wątpliwości już na etapie postępowania przed ZUS.

Jednak doprecyzowanie tych przepisów paradoksalnie może utrudnić pozbawianie zasiłku chorobowego osobom, które wzięły zwolnienie lekarskie tylko po to, aby mieć wolne od pracy na inne aktywności.

Czytaj również: Czy ZUS może pozbawić zasiłku chorobowego za udział w rozmowie o pracę?

Dwa rodzaje kontroli

Kontrola ubezpieczonego, gdy ten pobiera zasiłek chorobowy, ma dwie formy:

• ZUS może sprawdzić, czy zwolnienie lekarskie zostało wystawione zasadnie, a więc czy ubezpieczony naprawdę jest chory, ewentualnie to, czy jest chory aż tak długo, jak wynika z wystawionego zaświadczenia;
• ZUS albo płatnik składek mogą sprawdzić sposób wykorzystania okresu zwolnienia lekarskiego, a w wyniku takiej kontroli nie jest kwestionowane istnienie choroby ani długość jej trwania, ale to, co robi ubezpieczony w tym okresie.

Specyfika przepisów ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) powoduje, że wiele nadużyć jest nie do wykrycia, niezależnie od tego, jak duże siły i środki przeznaczyłby na to ZUS albo płatnik składek.

Weryfikacja zasadności wystawienia zaświadczenia

Zacznijmy od zasad weryfikacji zasadności wystawienia zaświadczenia o niezdolności do pracy przez lekarza. Jak stanowi art. 59 ust. 1 ustawy zasiłkowej, w celu kontroli ZUS może m.in. skierować ubezpieczonego na badanie do lekarza orzecznika lub do lekarza konsultanta w wyznaczonym miejscu albo w miejscu jego pobytu.

O terminie badania ZUS musi zawiadomić w jeden ze sposobów z następujących sposobów:

• na adres do doręczeń i na profil w PUE ZUS - w przypadku ubezpieczonego posiadającego jednocześnie ten profil oraz  adres do doręczeń elektronicznych wpisany do bazy adresów elektronicznych – doręczenia dokonuje się w postaci elektronicznej;
• w postaci publicznej usługi hybrydowej, o której mowa w ustawie z 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych – doręczenia dokonuje się w postaci papierowej;
• pocztą – doręczenia przekazuje się na piśmie w postaci papierowej;
• przez swoich pracowników lub przez inne upoważnione osoby albo przez pracodawcę - doręczenia przekazuje się na piśmie w postaci papierowej, telefonicznie lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym na adres do doręczeń elektronicznych.

Jeśli więc ubezpieczony nie ma adresu do doręczeń i profilu na PUE ZUS, to w praktyce jedynym sposobem na doręczenie wezwania na badanie jest wysłanie listu poleconego. Wystarczy jednak, żeby ubezpieczony listu nie odebrał i skutek doręczenia będzie następował dopiero z upływem 14 dni. Data badania musi być więc wyznaczana na tyle późno, aby mógł zajść skutek doręczenia. W praktyce oznacza to, że ZUS może kontrolować w ten sposób tylko zaświadczenie lekarskie stwierdzające niezdolność do pracy na dłuższe okresy.  

Dlaczego ZUS nie może zatem zawiadamiać o badaniu telefonicznie albo elektronicznie? Jak stanowi art. 59 ust. 5g ustawy zasiłkowej, zawiadomienie przekazane telefonicznie ma skutek doręczenia, jeżeli rozmowa była rejestrowana, a ubezpieczony wyraził zgodę na nagranie. Wystarczy zatem, że ubezpieczony nie odbierze telefonu albo na początku rozmowy nie wyrazi zgody na jej rejestrowanie i zawiadomienie nie będzie uznane za doręczone. Podobnie jest w przypadku doręczeń za pomocą środków komunikacji elektronicznej (e-mail), w takim przypadku doręczenie ma skutek doręczenia, jeżeli doręczający otrzymał potwierdzenie jego otrzymania przez ubezpieczonego. W tym przypadku również wystarczy, że ubezpieczony nie potwierdzi, że odczytał e-mail i już nie będzie można uznać, że doszło do doręczenia.

Czytaj również: Nowa organizacja orzecznictwa lekarskiego w ZUS dotknie sędziów, prokuratorów i urzędników>>

Kontrola wykorzystania zwolnienia od pracy

Drugim rodzajem kontroli jest kontrola tego, co robi ubezpieczony w okresie, na który wystawiono zaświadczenie o niezdolności do pracy. Zgodnie z obecnym brzmieniem art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia, gdy:

• wykonuje pracę zarobkową lub
• wykorzystuje zwolnienie w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.

Od 13 kwietnia 2026 r. przepis ten będzie brzmiał w następujący sposób: ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia od pracy, w przypadku gdy w okresie orzeczonej niezdolności do pracy:

• wykonuje pracę zarobkową lub
• podejmuje aktywność niezgodną z celem tego zwolnienia.

Zmianie ulegnie sformułowanie „wykorzystuje zwolnienie w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia” na „podejmuje aktywność niezgodną z celem tego zwolnienia”.

Dodatkowo nowe przepisy wprowadzają definicję takiej aktywności. Zgodnie z dodanym do ustawy zasiłkowej art. 17 ust. 1b aktywnością niezgodną z celem zwolnienia od pracy będą wszelkie działania utrudniające lub wydłużające proces leczenia lub rekonwalescencję, z wyłączeniem:

• zwykłych czynności dnia codziennego lub
• czynności incydentalnych, których podjęcia w okresie zwolnienia od pracy wymagają istotne okoliczności.

Zawężenie okoliczności

Jak widać, nowe przepisy zawężają okoliczności utraty zasiłku (poza pracą zarobkową) do aktywności, które utrudniają lub wydłużają proces leczenia. Brzmienie art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej obowiązujące jeszcze do 13 kwietnia 2026 r. obejmuje kategorię szerszą – wszelkie czynności niezgodne z celem zwolnienia. A więc nie tylko takie, które mają wpływ na zdrowie (utrudniają lub wydłużają proces leczenia), ale wszelkie inne niezwiązane z rekonwalescencją. Wyobraźmy sobie np. taką sytuację, że ubezpieczony otrzymuje od zaprzyjaźnionego lekarza zwolnienie lekarskie, bo chce pojechać np. do rodziny w odwiedziny albo pojechać na wykupioną wycieczkę. Jeśli zwolnienie trwa np. 2 tygodnie, nie ma możliwości, aby ZUS zdołał zbadać zasadność wystawienia zwolnienia. Jedyną szansą na zakwestionowanie prawa do zasiłku, jest druga przesłanka, tj. wykorzystanie zwolnienia niezgodnie z jego celem, o ile płatnik albo ZUS w ogóle dowiedział się o takim wyjeździe. Okres zwolnienia lekarskiego nie powinien być bowiem traktowany jako okres urlopu wypoczynkowego, którym ubezpieczony może swobodnie dysponować.

Po zmianach przepisów zakwestionowanie prawa do zasiłku chorobowego w takim przypadku będzie znacznie utrudnione, o ile nie niemożliwe. ZUS będzie musiał wykazać, że taki wyjazd utrudnia lub wydłuża proces leczenia lub rekonwalescencję. Co, w zależności od schorzenia, będzie trudne, a gdy przyczyną niezdolności do pracy wskazaną na zaświadczeniu były związane ze zdrowiem psychicznym – wręcz niemożliwe.

Wpływ na zdrowie będzie decydujący

Nie oznacza to jednak, że dotychczasowe przepisy zawsze gwarantowały ZUS wygraną, gdy stwierdził utratę zasiłku np. z powodu wyjazdu. Taką ciekawą sprawą był spór ZUS z ubezpieczoną, zakończony wyrokiem Sądu Najwyższego z 17 stycznia 2024 r. (sygn. akt I USKP 93/22). Ubezpieczona, będąc w ciąży, otrzymała zaświadczenie o niezdolności do pracy i zalecenie „spoczynkowego trybu życia”, ale jednocześnie z adnotacją „chora może chodzić”. W tym czasie udała się w podróż samolotem, aby odwiedzić rodzinę w Hiszpanii. Sądy obu instancji przyznały rację ZUS, że było to wykorzystanie zwolnienia niezgodnie z jego celem. 

SN stanął jednak po stronie ubezpieczonej i uznał, że nie każda podróż samolotem i pobyt za granicą są równoznaczne z wykorzystywaniem zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Zdaniem SN w takich przypadkach trzeba przeprowadzić odrębną ocenę, czy dana aktywność stanowić zagrożenie dla zdrowia dziecka i jej samej, niezależnie od tego, czy jest na zwolnieniu lekarskim.

Mimo niejednolitego orzecznictwa przy obecnym brzmieniu przepisów ZUS miał jednak szansę argumentować, że dana aktywność, mimo że nie przeszkadzała w rekonwalescencji, to nie była z nią związana, a więc ubezpieczony „wykorzystywał zwolnienie w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia”, jak stanowi art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej.

Po zmianach tylko czynności. które aktywnie utrudniają lub wydłużają rekonwalescencję, będą skutkowały utratą prawa do zasiłku. Zatem wszelkie sytuacje, gdy ubezpieczony (zazwyczaj pracownik) udaje się do lekarza tylko po to, aby dzięki zwolnieniu lekarskiemu zyskać czas wolny, by przeznaczyć go na inne aktywności inne niż praca, ale nie wpływające na zdrowie, będą nie do zakwestionowania. Nie tylko pod kątem praktycznym (szanse, że ZUS albo pracodawcy się o tym dowiedzą, i tak są niskie), ale i prawnym – dopóki ta czynność nie będzie przeszkadzać rzekomej rekonwalescencji, ubezpieczony nie utraci zasiłku.

Czytaj również: Nadchodzą zmiany w kontroli L4 i reforma orzecznictwa ZUS - co się zmieni i kiedy?>>

Ułatwienia dla ZUS tylko pozorne

Podobnie nowe przepisy oceniają inni prawnicy. Adwokat Adam Domański z kancelarii BCLA Bisiorek, Cieśliński i Partnerzy Adwokaci i Radcowie Prawni, zwraca uwagę, że tylko na pierwszy rzut oka wydaje się, że pozwolą one ZUS skuteczniej eliminować przypadki nadużywania zwolnień lekarskich, bo wyeliminowały pojęcia nieostre, definiowane do tej pory przez orzecznictwo - W praktyce uchwalona zmiana może utrudnić skuteczne kontrolowanie przez ZUS wystawionych zwolnień lekarskich, szczególnie tych krótkich, obejmujących okres maksymalnie dwóch tygodni i dotyczących powszechnie występujących chorób, takich jak przeziębienie, grypa oraz coraz powszechniej występujących w społeczeństwach wysoko rozwiniętych różnych schorzeń psychicznych – wyjaśnia Adam Domański.

- Jeśli krótkie zwolnienie od pracy, wystawione po pobieżnej konsultacji lekarskiej, zakończonej diagnozą „przeziębienie” bądź „grypa”, uzyska osoba nie będąca w istocie na nic chora i podczas okresu zwolnienia będzie podejmowała aktywności, które można zaliczyć do czynności incydentalnych (np. krótki wyjazd za miasto czy udział w uroczystości rodzinnej), które nie będą miały siłą rzeczy negatywnego wpływu na proces jej rekonwalescencji czy zdrowienia, to ZUS praktycznie nie będzie mógł wykazać związku przyczynowo-skutkowego między podjętą przez daną osobę czynnością a utrudnieniem procesu leczenia i skutecznie zakwestionować prawa do zasiłku – dodaje.

Adwokat Renata Bugiel z kancelarii GKR Legal także zwraca uwagę, że np. sama obecność na wyjeździe czy imprezie rodzinnej nie będzie uznawana za sprzeczną ze zwolnieniem, jeśli ZUS nie wykaże wpływu danej aktywności na leczenie (np. brak przeciwwskazań, brak zaleceń leżenia).

- Może to utrudnić kwestionowanie zasiłku w przypadkach „L4 na nieistniejącą chorobę”, gdy nie ma twardych dowodów pracy zarobkowej, a zachowania są tylko towarzyskie i nie wyglądają na medycznie szkodliwe. Z drugiej strony, ta sama aktywność może zostać zakwalifikowana jako niezgodna z celem w zależności od rozpoznania i zaleceń (np. podróż, alkohol, wysiłek czy stres mogą być argumentowane jako wydłużające rekonwalescencję przy konkretnych jednostkach chorobowych) – dodaje Renata Bugiel.

Nie ma rozwiązania

Pewnym rozwiązaniem, ale istniejącym wyłącznie w teorii, byłby lepszy nadzór nad lekarzami, którzy stwierdzają niezdolność do pracy. ZUS może co prawda w określonych warunkach cofnąć lekarzowi upoważnienie do wystawiania zaświadczeń o niezdolności do pracy, ale tylko gdy może stwierdzić naruszanie przepisów o wystawianiu tych zaświadczeń.

A skoro zaświadczenie zostało formalnie wystawione poprawnie i jego zasadności nie można podważyć, bo przy krótszych okresach, jak już wspomniałam, nie da się tego w praktyce zrobić, to nie ma podstaw do odbierania takiego upoważnienia. W ten sposób powstaje błędne koło, którego nie sposób przerwać.