Józef Kielar: Tylko w ostatnim kwartale ubiegłego roku zadłużenie polskich szpitali zwiększyło się o 1,2 mld zł, przekraczając w sumie ponad 19 mld zł. Czy oznacza to, że dostępność pacjentów do świadczeń zdrowotnych jeszcze się pogorszy?
Mariusz Jędrzejczak: Jestem o tym przekonany i bardzo mnie to niepokoi. Sytuacja staje się szczególnie dramatyczna m.in. wobec postępującego od lat procesu starzenia się naszego społeczeństwa i wymogów, jakie ta sytuacja stawia przed rodzimym systemem opieki zdrowotnej. Wydłużanie czasu życia wraz ze spadającą dzietnością powinny stanowić jedną z podstawowych zasad (przesłanek) finansowania świadczeń i ewolucji całego systemu. Obecny poziom finansowania nie jest w stanie zaspokoić potrzeb społecznych w tym zakresie dziś, czego powszechnie doświadczamy, ani tym bardziej nie będzie w stanie sprostać tym wymaganiom w przyszłości.
Czy tylko wielkość nakładów liczona w procentach PKB decyduje o jakości świadczeń zdrowotnych i ich dostępności?
Skłamałbym, gdybym powiedział, że tak. Podobnego zdania są autorzy raportu Polskiej Akademii Nauk o poszukiwaniu dodatkowych mechanizmów i źródeł finansowania systemu ochrony zdrowia na lata 2023-2027. Zwracają oni jednak uwagę, o czym niekiedy się zapomina, że o jakości funkcjonowania ochrony zdrowia i dostępności świadczeń zdrowotnych, decydują nie tylko wspomniane nakłady środków liczone w procentach PKB. Wtedy najlepiej działającym modelem opieki zdrowotnej mogłyby się pochwalić Stany Zjednoczone (17,4 proc. PKB), a raczej nie najlepszym np. Singapur (nieco ponad 5,5 proc. PKB). A przecież wiadomo, że tak nie jest. Liczą się także inne elementy jak choćby struktura nakładów, działające programy ubezpieczeń czy zakres współuczestnictwa obywateli w utrzymaniu i finansowaniu systemu opieki zdrowotnej.
Sprawdź w LEX: Czy istnieje podstawa prawna pozwalająca podmiotowi tworzącemu na finansowanie kosztów aktywności naukowej pracowników szpitala? >
Czytaj także na Prawo.pl: Pensje pielęgniarek i szpitale w coraz ciaśniejszym klinczu złych przepisów
Co w takiej sytuacji proponują autorzy wspomnianego przez Pana raportu? Skąd brać pieniądze na opiekę medyczną?
Po pierwsze, z opodatkowania niepożądanej ze zdrowego punktu widzenia konsumpcji. Sprawa dotyczy szczególnie niezdrowej żywności. Sin taxes (podatki od grzechu) stosowane są dość powszechnie przez ponad 80 krajów świata, po to, by kształtować społecznie pożądane zachowania. Ich zakres ulega systematycznemu poszerzaniu, na co wpływ mają m.in. wyniki badań naukowych i rekomendacje WHO. Wykracza obecnie znacznie poza używki typu papierosy czy alkohol. Sam podatek cukrowy stosowany jest w 47 krajach. Eksperci podają bowiem, że szacowane straty w światowym PKB, w latach 2011-2030 z tytułu leczenia cukrzycy i jej powikłań wyniosą 1,7 bln USD. Innym produktem na indeksie jest np. sól i zawierające ją wyroby spożywcze, choćby tak popularne chipsy. Instrument fiskalny wykorzystywany jest przez rządy różnych państw chętnie, gdyż, co jest w tej sytuacji swoistym paradoksem, popyt na niezdrowe produkty jest relatywnie dość sztywny i ich opodatkowanie przynosi dodatkowe wpływy do budżetu.
Czytaj w LEX: Podatek cukrowy w praktyce >
W naszych warunkach pozyskane w ten sposób środki powinny być kierowane na dodatkowe zasilanie zasobów NFZ, na finansowanie bezpośrednio z budżetu lub z NFZ wszelkiego rodzaju programów profilaktycznych, akcji propagujących zdrowy sposób życia i odżywiania i ewentualne leczenie skutków spowodowanych konsumpcją tych niepożądanych produktów. Są to zresztą doświadczenia wielu innych krajów jak choćby Niemcy, Austria czy Australia. Również Polska od lat, np. z części podatku akcyzowego od alkoholu i papierosów, dofinansowuje profilaktykę i leczenie chorych uzależnionych od tych używek.
Czytaj w LEX: Dotacja jako sposób finansowania działalności szpitali >
Jakie rozwiązania proponują autorzy raportu w kontrowersyjnej od lat kwestii dotyczącej sposobu pobierania składki zdrowotnej w Polsce?
Postulat w tym zakresie można określić jako potrzebę jej demokratyzacji lub wprowadzenia jednolitych zasad płacenia obowiązujących wszystkich beneficjentów systemu opieki zdrowotnej. Obecnie główny ciężar jego utrzymania spoczywa praktycznie na pracownikach sfery budżetowej (poza służbami mundurowymi) i zatrudnionych w przedsiębiorstwach samorządowych i państwowych. W celu zwiększenia strumienia środków autorzy proponują wprowadzenie tzw. zasady solidaryzmu dochodowego. I to jest propozycja dość dyskusyjna. Podstawą naliczania składki bowiem powinny być wszystkie dochody gospodarstwa rodzinnego, nie tylko te pochodzące z pracy najemnej-wynagrodzenia, czy ich pochodne, emerytury i renty, ale także dochody z kapitału.
Fundamentem tego założenia jest oczywista konstatacja, że zdolności finansowe płatników nie zależą od źródła pochodzenia dochodów, lecz tzw. dochodu dyspozycyjnego, faktycznie posiadanego. I to właśnie on powinien stanowić podstawę wymiaru naliczania składki zdrowotnej. Na tej podstawie np. w Niemczech, wyższą składkę płacą zamożni rentierzy, ale tylko zawierając dodatkowe dobrowolne ubezpieczenia. Konieczne jest wprowadzenie mechanizmu normalnego, ujednoliconego co do wysokości, poboru składki zdrowotnej w stosunku do pozostałych relatywnie licznych grup zawodowych jak np. księża czy przede wszystkim rolnicy. Trudno się z tymi postulatami nie zgodzić, są powtarzane przez specjalistów od lat. Obciążenie np. rolników składką w wysokości 1 zł od 1 ha przeliczeniowego, naliczanej dopiero od areału 6 ha, trudno uznać za odpowiednie do poziomu otrzymywanych usług bez względu na faktyczną i subiektywną ocenę funkcjonowania publicznego systemu ochrony zdrowia. Te przywileje powinny zostać zlikwidowane. W konsekwencji jest to zatem postulat praktycznej likwidacji KRUS.
Czy zgadza się Pan z autorami raportu, że w Polsce konieczne jest wyodrębnienie systemu opieki długoterminowej z całości systemu ochrony zdrowia?
Tak, zgadzam się. Temat wyodrębnienia systemu finansowania opieki społecznej w Polsce był już kilkakrotnie proponowany, ale nic z tego nie wyszło. Mamy model słabo reagujący na zmiany demograficzne i tylko doraźnie odpowiadający na wymuszone protestami społecznymi i strajkami np. opiekunów społecznych, potrzeby uczestników systemu. W ocenie autorów raportu wyodrębnienie systemu opieki długoterminowej z pewnością wpłynęłoby zasadniczo na finanse całego obszaru ochrony zdrowia, uwalniając z niego część środków, które dziś absorbują np. hospitalizacje z powodów społecznych, czy tzw. hospitalizacje możliwe do uniknięcia. To zjawiska dość powszechne w polskich placówkach medycznych. Prognozy demograficzne wyraźnie wskazują, że będzie szybko rosła liczba osób potrzebujących opieki długoterminowej. Można powiedzieć, że jest to bez mała cywilizacyjne wyzwanie stojące przed decydentami w zakresie polityki zdrowotnej i społecznej państwa. Warto pamiętać, że dziś średnie wydatki na opiekę społeczną w krajach OECD wynoszą około 1,6 proc. PKB. W sytuacji gdy obecnie odsetek osób w wieku powyżej 65+ wynosi 19,2 proc. ich populacji. W 2070 roku ma ich być już ponad 31 proc., co wymagać będzie już nakładów rzędu 2,7 proc. PKB krajów członkowskich.
Czytaj w LEX: Uchwały rad gmin uczestniczących w rządowych i ministerialnych programach dotyczących pomocy społecznej >
Polacy coraz więcej korzystają z prywatnych usług medycznych, bo publiczny system ochrony zdrowia jest skrajnie niewydolny. Jak oceniają to zjawisko autorzy raportu?
Zjawisko współpłacenia za świadczenia zdrowotne występuje u nas w dość szerokim zakresie. Różne źródła przytaczają różne wielkości (nawet do 30 proc. udziału) co do jego skali. Autorzy raportu piszą, m. in. o dopłatach do leków, świadczeniach stomatologicznych czy finansowania zakupu innych środków i usług medycznych, na które Polacy wydają około 23 proc. środków funkcjonujących na rynku usług medycznych.
Oczywistym wnioskiem, jaki wysnuwają z tego faktu, jest propozycja systemowego wmontowania zasady współpłacenia do całościowego modelu finansowania opieki zdrowotnej. W Europie funkcjonuje wiele praktycznych przykładów tego typu rozwiązań. Jest to postulat tym bardziej uzasadniony, gdyż około 60 proc. ankietowanych, cytowanych przez autorów badań, wyrażało akceptacje dla różnych form współpłacenia za usługi medyczne. Prawie 41 proc. badanych uważało, że brak równowagi między środkami publicznymi przeznaczanymi na ochronę zdrowia, a oczekiwaną przez pacjentów jakością i dostępnością usług z tego zakresu, można po części rozwiązać przez współpłacenie.
Eksperci postulują ustalenie jasnego katalogu świadczeń, których ta forma partycypacji pacjentów miałaby dotyczyć. Cytowane w raporcie doświadczenia francuskie pokazują, że np. nawet niewielkie kwoty uiszczane przez pacjentów za wizyty lekarskie, znacznie ograniczyły liczbę tzw. zbędnych wizyt. Podobny efekt mają skandynawskie doświadczenia np. za brak wcześniejszego odwołania zaplanowanej, a nie odbytej wizyty lekarskiej.
W naszej rzeczywistości, współpłacenie to bardziej problem polityczny i psychologiczny, niż faktyczny. Ewentualnej implementacji współpłacenia powinno towarzyszyć rozszerzenie możliwości różnych form ubezpieczeń zdrowotnych i przede wszystkim wsparcie systemu fiskalnego, choćby w postaci ulg podatkowych dla dodatkowo ubezpieczonych.
Czytaj w LEX: Percepcja jakości świadczenia usługi medycznej z perspektywy pacjenta >
Czy jest jeszcze jakaś istotna kwestia na którą zwracają uwagę autorzy raportu?
Proponują oni obniżenie kosztów gospodarki odpadami własnymi, jako dodatkowego źródła finansowania podmiotu leczniczego. Wydaje się, iż jest to najbardziej nowatorska i jednocześnie najbardziej kontrowersyjna, sądzę że głównie z uwagi na uwarunkowania techniczne i kadrowe szpitali, rekomendacja wynikająca z raportu. W zmianie gospodarki odpadami medycznymi, które obecnie, z mocy przepisów, są głównie utylizowane poprzez spalanie, a szpitale ponoszą znaczne koszty obsługi przez wyspecjalizowane firmy, na ich recykling, autorzy upatrują dodatkowych korzyści finansowych dla placówek medycznych. Chodzi głównie o to, że obecny proces gospodarki odpadami jest zarówno pracochłonny, jak i tym samym kosztowny, nie zapewniający jednocześnie żadnych rekompensat finansowych dla placówek ochrony zdrowia. Stworzenie systemu ich recyklingowania w jednostkach, jak dzieje się to w Europie, powinno przynieść im wymierne korzyści finansowe.
Zobacz procedurę w LEX: Postępowanie z odpadami medycznymi w szpitalach >
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
