Artykuł pochodzi z LEX Ochrona Zdrowia

Ustawa z 9 maja 2018 r. o szczególnych rozwiązaniach wspierających osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności – dalej u.s.r.w.n., wchodząc w życie 1.07.2018 r., wprowadziła rozwiązania, których celem jest szersze niż dotychczas realizowanie konstytucyjnych uprawnień osób niepełnosprawnych do uzyskania szczególnej opieki.

Jest to odpowiedź na głosy niepełnosprawnych i ich rodzin, którzy domagali się od państwa udzielenia im lepszej opieki. Aby prawidłowo zinterpretować szczególne rozwiązania przewidziane w ustawie o wsparciu niepełnosprawnych, konieczne jest udzielenie odpowiedzi na dwa pytania: kto jest beneficjentem szczególnych rozwiązań oraz jakie mechanizmy w ramach sytemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego zostały zapewnione, ażeby urzeczywistnić wsparcie dla tej uprzywilejowanej grupy?

Kto może skorzystać ze szczególnych rozwiązań

Ustawa o wsparciu niepełnosprawnych jednoznacznie precyzuje w art. 2 zakres podmiotowy regulacji, wskazując, że stosuje się ją do świadczeniobiorców oraz osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.

Art. 3 doprecyzowuje, że obejmuje zapewnienie dostępności świadczeń dla świadczeniobiorców posiadających orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności. Aby skorzystać ze szczególnych rozwiązań przewidzianych tą ustawą, osoba musi zatem posiadać dwie cechy: być świadczeniobiorcą oraz mieć orzeczony znaczny stopień niepełnosprawności. Posiadanie jednej z tych cech nie skutkuje możliwością realizacji uprawnień wynikających z ustawy o wsparciu niepełnosprawnych.

Pojęcie świadczeniobiorcy zostało zdefiniowane w art. 2 ustawy z 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – dalej u.ś.o.z. Na tle wskazanej tam definicji należy stwierdzić, że w pojęcie świadczeniobiorcy wpisuje się pacjent ubezpieczony w Narodowym Funduszu Zdrowia, co wynika z zasady odprowadzania składki na ubezpieczenie zdrowotne, albo mający szczególny, wymieniony w art. 2 u.ś.o.z., tytuł do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

Definicja niepełnosprawności

Kolejną cechą beneficjenta szczególnych rozwiązań przewidzianych ustawą o wsparciu niepełnosprawnych jest posiadanie orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Przez niepełnosprawność zgodnie z definicją zawartą w art. 2 pkt 10 ustawy z 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych – dalej u.r.z.s. – należy rozumieć „trwałą lub okresową niezdolność do wypełniania ról społecznych z powodu stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu, w szczególności powodującą niezdolność do pracy”.

O tym, że niepełnosprawne dzieci też będą mogły mieć rehabilitację bez limitu czytaj tutaj>>

Ustawa ta wskazuje na trzy stopnie niepełnosprawności: znaczny, umiarkowany i lekki.

„Do znacznego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej i wymagającą, w celu pełnienia ról społecznych, stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innych osób w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji” (art. 4 ust. 1 u.r.z.s.). Stwierdzenie niepełnosprawności oraz jej stopnia następuje w postępowaniu przed powiatowymi i wojewódzkimi zespołami, które wydają w tej sprawie orzeczenie.

Szczegółowe zasady wydawania orzeczeń o niepełnosprawności oraz o stopniu niepełnosprawności reguluje rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z 15.07.2003 r. w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności. Orzeczenie ustalające stopień niepełnosprawności stanowi podstawę do przyznania ulg i uprawnień na podstawie przepisów ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych oraz na podstawie innych ustaw, w tym ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Zgodnie z ustawą o rehabilitacji zawodowej i społecznej wskazane w niej stopnie niepełnosprawności stosowane są jedynie w stosunku do osób, które ukończyły 16. rok życia. Odmienne regulacje zawarte w art. 4a u.r.z.s. są natomiast przewidziane dla dzieci poniżej 16. roku życia. Powyższe jednoznacznie wskazuje, że szczególne rozwiązania zawarte w ustawie o wsparciu niepełnosprawnych nie zostały przyznane dzieciom przed 16. rokiem życia.

Rodzaje szczególnych rozwiązań dla świadczeniobiorców niepełnosprawnych

W art. 1 u.s.r.w.n. wskazano, że realizacja jej celu następuje przez określenie szczególnych uprawnień w zakresie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Oznacza to, że ustawa o wsparciu niepełnosprawnych nie konstytuuje nowych, nieistniejących dotychczas świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, jednak przewiduje mechanizmy mające zagwarantować większą dostępność do nich.

Ustawodawca zdecydował się na wprowadzenie trzech rodzajów szczególnych uprawnień. Pierwsze z nich ma na celu zapewnienie lepszego dostępu do wyrobów medycznych na zlecenie, drugie – lepszego dostępu do świadczeń zdrowotnych oraz usług farmaceutycznych udzielanych w aptekach, a trzecie – lepszego dostępu do ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych.

Lepszy dostęp do wyrobów medycznych

Pierwszym szczególnym rozwiązaniem wprowadzonym nowymi przepisami przysługującym świadczeniobiorcom posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności jest zniesienie okresów użytkowania wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie.

O ilości miesięcznego zaopatrzenia w te wyroby decyduje każdorazowo osoba uprawniona do wystawienia zlecenia, o której mowa w art. 2 pkt 14 ustawy z 12.05.2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

Powyższe oznacza, że mechanizmem wspierającym świadczeniobiorców niepełnosprawnych jest jedynie zniesienie ograniczeń w dostępności do wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie w postaci okresów użytkowania, jednak zmianie nie ulega warunek refundacji wyrobów medycznych, jakim jest limit finansowania przez NFZ oraz wysokość dopłaty pacjenta.

Celem zobrazowania powyższego mechanizmu należy sięgnąć do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 29.05.2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, które zawiera wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie wraz z określeniem limitów ich finansowania ze środków publicznych i wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w tym limicie, jak też kryteria przyznawania wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie oraz okresy użytkowania wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie.

Biorąc za przykład ortezę obejmującą goleń i stopę lub ze strzemieniem (typu AFO) wskazaną w przypadku dysfunkcji kończyny dolnej, którą może zalecić m.in. lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ortopedii i traumatologii, przysługuje ona w limicie czasowym raz na 3 lata. Dla powyższej ortezy limit finansowania za środków publicznych wynosi 400 zł, natomiast wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie finansowania ze środków publicznych wynosi 10%. Na tle powyższego przykładu efektem regulacji jest możliwość pozyskania ortezy wcześniej niż przed upływem 3 lat, przy jednoczesnym zachowaniu pozostałych warunków refundacji, w szczególności wartości udziału własnego.

Lepszy dostęp do świadczeń zdrowotnych 

Drugim szczególnym rozwiązaniem przysługującym świadczeniobiorcom posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności jest prawo do uzyskania świadczeń zdrowotnych oraz usług farmaceutycznych świadczonych w aptekach poza kolejnością.

Osiągnięcie tego uprzywilejowania nastąpiło przez modyfikację brzmienia art. 47c ust. 1 u.ś.o.z. w ten sposób, że obok dotychczasowych grup szczególnie uprawnionych świadczeniobiorców, takich jak kobiety w ciąży czy inwalidzi wojenni i wojskowi, wymieniono kolejną szczególną grupę, a mianowicie świadczeniobiorców posiadających orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Wskazany wyżej przepis odnosi się do pojęcia świadczenia zdrowotnego, a zatem zgodnie z legalną definicją zawartą w art. 5 pkt 40 u.ś.o.z. działania służącego profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz innym działaniom medycznym wynikającym z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania. Taka konstrukcja powoduje, że nowe szczególne rozwiązanie dotyczy wszystkich świadczeń, bez względu na to, w jakim trybie są udzielane.

Skutek powyższego uprawnienia w systemie ochrony zdrowia jest najbardziej istotny w odniesieniu do świadczeń gwarantowanych, a zatem finansowanych w całości lub współfinansowanych ze środków publicznych, do których zalicza się świadczenia gwarantowane z zakresu m.in.:

  • a) podstawowej opieki zdrowotnej;
  • b) ambulatoryjnej opieki specjalistycznej;
  • c) leczenia szpitalnego;
  • d) opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień;
  • e) rehabilitacji leczniczej;
  • f) świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej;
  • g) leczenia stomatologicznego;
  • h) lecznictwa uzdrowiskowego czy też
  • i) programów lekowych.

W odniesieniu do tych wszystkich świadczeń gwarantowanych świadczeniobiorcom posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności przysługuje prawo do ich uzyskania poza kolejnością.

Na tle powyższego wyliczenia należy podkreślić, że rehabilitacja lecznicza nie wpisuje się w ambulatoryjną opiekę specjalistyczną i stanowi osobny rodzaj świadczeń zdrowotnych. Powyższe ma o tyle doniosłe znaczenie, że wszelkie regulacje dotyczące ambulatoryjnej opieki zdrowotnej nie rozciągają się na obszar świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza, co w szczególności odnosi swój skutek do instytucji skierowania, jak też szczegółów dotyczących udzielania świadczeń poza kolejnością.

 


Co oznacza poza kolejnością

Aby prawidłowo zinterpretować to szczególne rozwiązanie przyznane świadczeniobiorcom posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, konieczne jest udzielenie odpowiedzi na pytanie, co oznacza „poza kolejnością”, ponieważ reglamentowanie dostępu do świadczeń zdrowotnych jest immanentną cechą każdego systemu ochrony zdrowia, a zatem stwierdzenie „poza kolejnością” nie oznacza „bez określonej kolejności”.

Powyższe wynika z faktu, że granicą uprawnień szczególnie uprawnionego świadczeniobiorcy będą uprawnienia innych szczególnie uprawnionych świadczeniobiorców oraz wydolność i możliwości określonego świadczeniodawcy.
 

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych precyzuje, że w odniesieniu do:

  1. świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej w szpitalach i
  2. świadczeń specjalistycznych w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej

korzystanie poza kolejnością oznacza, że świadczeniodawca udziela tych świadczeń poza kolejnością przyjęć wynikającą z prowadzonej przez niego listy oczekujących, o której mowa w art. 20 ust. 2 u.ś.o.z.

Świadczenia opieki zdrowotnej wobec świadczeniobiorców posiadających orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności udzielane są przez świadczeniodawcę w dniu zgłoszenia.

W przypadku gdy udzielenie świadczenia nie jest możliwe w dniu zgłoszenia, świadczeniodawca wyznacza inny termin poza kolejnością przyjęć wynikającą z prowadzonej przez niego listy oczekujących. Świadczenie z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nie może być udzielone w terminie późniejszym niż 7 dni roboczych od dnia zgłoszenia.

Powyższy rygor maksymalnej liczby dni dotyczy świadczeń udzielanych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, a zatem nie rozciąga się na świadczenia udzielane w rehabilitacji. Oznacza to, że w tych świadczeniach termin na udzielenie świadczenia ma być możliwie najszybszy i wynikający z możliwości organizacyjnych i zasobów kadrowych świadczeniodawcy.

Specyfika niektórych świadczeń zdrowotnych, w tym rehabilitacji, może dotyczyć wyłącznie świadczeniobiorców niepełnosprawnych o znacznym stopniu niepełnosprawności, którzy zrównają się w swoich uprawnieniach i tym samym kolejność udzielania im świadczeń będzie wynikała z kolejności zgłoszenia.

Osiągnięcie powyższego standardu wymaga, zgodnie z art. 47c ust. 5 u.ś.o.z., określonej organizacji pracy u świadczeniodawcy oraz w aptece, polegającej na tym, aby w miejscach rejestracji pacjentów do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, w miejscach udzielania świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej oraz w aptekach odpowiednio świadczeniodawca albo kierownik apteki uwidocznił pisemną informację o uprawnieniach do korzystania ze świadczeń lub usług farmaceutycznych poza kolejnością.

Lepszy dostęp do ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych

Trzecim i ostatnim szczególnym rozwiązaniem przysługującym świadczeniobiorcom posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności jest prawo do świadczeń specjalistycznych bez skierowania. 

Więcej na temat nowych uprawnień dla osób niepełnosprawnych oraz zasadach ich finansowania czytaj tutaj>>