Józef Kielar: Proszę wyjaśnić, co oznacza sformułowanie „ pionizacja Narodowego Funduszu Zdrowia” wprowadzana przez przyjętą niedawno ustawę?
Marcin Pakulski: W praktyce oznacza ono centralizację NFZ, ale uważam, że poprzez wprowadzenie w życie ustaw incydentalnych mających usprawniać działanie państwa w czasie pandemii wchodzimy w coraz większy chaos. Nowe regulacje centralizujące NFZ zostały zapoczątkowane jeszcze za czasów poprzedniej koalicji rządzącej. Zmieniono zasadę powoływania prezesa oraz dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ. Dawniej szef funduszu był powoływany przez premiera, a wspomniani dyrektorzy przez prezesa NFZ, co dawało mu dużą niezależność. Obecnie i prezesa i dyrektorów powołuje minister zdrowia. Z wyjaśnień obecnego szefa funduszu wynika, rozwiązanie to ma na celu zunifikowanie NFZ. A chodzi po prostu o przejęcie ścisłej kontroli nad działaniami oddziałów wojewódzkich, które w dużym stopniu tracą swoją samodzielność. Ich dyrektorzy nie będą mieć możliwości podejmowania szybkich decyzji. Mogą to robić wyłącznie na podstawie upoważnienia prezesa funduszu. Czasem są jednak takie sytuacje, że w interesie publicznym trzeba niezwłocznie podjąć decyzję, a dyrektor oddziału będzie czekał na instrukcje z centrali. Nie wiem, czy prezesi NFZ uświadamiają, że za każdą decyzję podejmowaną także na poziomie regionalnym biorą pełną odpowiedzialność, nawet karną. Natłok obowiązków w centrali funduszu, działanie pod presją oraz brak wszystkich danych z regionu może spowodować, że decyzje te będą błędne, zbyt ryzykowne.
Czytaj: Adam Niedzielski - szef NFZ nowym ministrem zdrowia>>
Dlaczego aż 52 proc. swojego budżetu NFZ przeznacza na świadczenia szpitalne kosztem specjalistyki (ASO) i podstawowej opieki zdrowotnej?
Jest to bardzo uproszczony pogląd. Z danych porównawczych dotyczących systemów opieki zdrowotnej w krajach OECD wynika, że na leczenie szpitalne wydajemy dużo mniej, niż gdzie indziej. Jeszcze mniej pieniędzy przeznaczamy na ASO i POZ. Jeżeli zabralibyśmy np. 2 mld szpitalom, trzeba byłoby odpowiedzieć sobie na pytanie: kogo przestać leczyć? Chorych onkologicznie? A może kardiologicznie? Dlatego nie możemy w tak uproszczony sposób patrzeć na strukturę wydatków NFZ. Ponadto samo zwiększenie wydatków na POZ i ASO nie przyniesie istotnej poprawy dostępu do świadczeń zdrowotnych. Oprócz pieniędzy potrzebne są bowiem jeszcze kadry medyczne i odpowiednia infrastruktura. Powszechnie wiadomo, że brakuje specjalistów. Po prostu nakłady ogólne na opiekę zdrowotne są w Polsce zbyt małe.
Z jakiego powodu NFZ nie płaci za efekt leczniczy?
Nie jest to takie proste. Trudno jest sparametryzować jakość świadczeń medycznych, ale postęp w informatyzacji pozwoli pewnie na taką próbę. Na przykład, w okresie pandemii zmniejszyła się liczba zgonów w szpitalach. Są różne opinie na ten temat. Wykonano mniej świadczeń, ale w wyższym reżimie sanitarnym. Profilaktyka zakażeń SARS-CoV-2 przełożyła się bowiem na mniejszą liczbę zakażeń i powikłań w innych chorobach. Występuje tu ścisła korelacja. Wiem, że zabrzmi to paradoksalnie, ale po prostu w szpitalach... częściej myje się ręce. Ponadto uważam że obecnie nie można zmuszać szpitali do wykonywania większej liczby świadczeń, żeby wywiązać się z kontraktu, ale nagradzać je za osiąganie lepszych wyników jakościowych. Decyzja należy do władz NFZ.
Czy fundusz powinien zrezygnować z konkursów ofert na rzecz autentycznych negocjacji kontraktów z placówkami medycznymi?
Konkursy ofert straciły już rację bytu. Powinny być one zastępowane przez negocjowanie kontraktów. To płatnik decyduje o tym wtedy, kiedy brakuje mu określonego rodzaju świadczeń i ma środki na ten cel. Musi uwzględniać przy tym dane demograficzne i epidemidemiologiczne danego regionu i w sposób transparentny dokonać wyboru najlepszego świadczeniodawcy. Natomiast umowy powinny dać zarządzającym placówkami medycznymi większą stabilność. Muszą być długoterminowe. Nie sposób bowiem zaplanować procesu restrukturyzacji, modernizacji, czy inwestycji w krótkim okresie np. czteroletnim.
Kto powinien kreować regionalna politykę zdrowotną?
Powinna być ona dostosowana do potrzeb określonego województwa. Musi jednak korespondować z rozwiązaniami ogólnokrajowymi z przyczyn praktycznych i legislacyjnych. Za bardzo zapomnieliśmy bowiem o brzmieniu artykułu 68 konstytucji, gwarantującym pacjentom równy dostęp do świadczeń zdrowotnych. W Polsce nie ma jednak takiego równego dostępu z przyczyn obiektywnych i nieobiektywnych. Państwo powinno zmieniać tę sytuację. Dostęp do świadczeń wysokospecjalistycznych jest zagwarantowany tylko w dużych ośrodkach i tak powinno pozostać, natomiast, w małych miejscowościach powinien być wyrównywany, szczególnie w zakresie POZ, ASO, opieki długoterminowej, senioralnej, zdrowia psychicznego i rehabilitacji. Wbrew niektórym opiniom, polityki zdrowotnej nie powinny przejąć samorządy, bo jedne są bogatsze, inne biedniejsze. Pogłębiłyby się tylko dotychczasowe duże różnice w dostępie do zdrowia.
Czy szpitale powinny mieć możliwość świadczenia usług komercyjnych?
Uważam, że tak. Nie widzę powodu, żeby szpitale publiczne nie mogły wykonywać takich usług. Mogą je świadczyć, przynajmniej teoretycznie, te placówki, które prowadzą działalność w formie spółek prawa handlowego. Wprowadzenie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, zarówno komplementarnych, jak i suplementarnych umożliwiłoby szpitalom pobieranie opłat od ubezpieczonych dodatkowo pacjentów. Pora rozpocząć dyskusję na ten temat. Obecnie usługi zdrowotne mogą być realizowane tylko ramach koszyka świadczeń gwarantowanych i kontraktu z NFZ, albo prywatnie. Krytycy tego rozwiązania twierdzą, że ograniczy to pacjentom dostęp do świadczeń. Mam odmienne zdanie na ten temat. Szpitale nie będą ograniczać świadczeń publicznych wynikających z kontraktu z NFZ, bo tylko zrealizowanie go umożliwia otrzymanie pieniędzy od płatnika. Świadczenia odpłatne dla ubezpieczonych dotyczyłyby tylko drobnych zabiegów diagnostycznych i nieskomplikowanych operacji, ponieważ generalnie Polaków nie stać na kosztowne zabiegi i hospitalizacje wykonywane prywatnie. Ubezpieczenia dodatkowe, to najbardziej efektywny sposób umożliwiający dostęp do komercyjnych usług medycznych i zwiększenie przychodów szpitali. Osiąganie zysku przez publiczne szpitale nie jest – wbrew obiegowym opiniom – czymś zdrożnym. Umożliwia bowiem rozwój infrastruktury i podwyżki płac dla personelu.
Czy jest realna szansa na rewizję koszyka świadczeń gwarantowanych?
Przegląd musi dotyczyć świadczeń pod kątem ich efektywności. Wprowadzając do koszyka świadczenie bardziej efektywne powinniśmy eliminować z niego te gorsze jakościowo. Niektóre są wykonywane np. z tradycji albo z braku dostępu do świadczeń o wyższej efektywności. Taki sposób ich weryfikacji jest najbardziej optymalny. Gdybyśmy mieli dodatkowe ubezpieczenia, to nowe technologie powinny być finansowane najpierw poza koszykiem świadczeń gwarantowanych, a dopiero potem, po ocenie ich efektywności, mogłyby być do niego wprowadzone.
