Biegli niepewni choroby, ale i tak skierują do Tworek

Sąd może zdecydować o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego chorej wbrew jej woli, gdy dostał opinie biegłych inaczej klasyfikujące chorobę, ale zgodne co do tego, że leczenie pacjentki jest konieczne – stwierdził Sąd Najwyższy. To istotne dla pacjentów i ich rodzin, gdyż trwają prace legislacyjne nad nowelą ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, aby opinie mogli wydawać biegli, którzy nie są psychiatrami.

Rada ds. Zdrowia Psychicznego miała się 16 bm. kolejny raz zajmować projektem nowelizacji ustawy z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2024 r. poz. 917), ale po jej posiedzeniu nie było żadnego oficjalnego komunikatu, jak eksperci się ustosunkowali do ministerialnych propozycji. Ministerstwo Zdrowia zaprezentowało projekt w październiku (pisaliśmy o tym w tekście Stosowanie przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi), w grudniu Rada odbyła nad projektem i uwagami do niego wstępną dyskusję. Projekt liberalizuje zasady przyjmowania pacjentów do szpitali psychiatrycznych bez ich zgody. Zgodnie z projektem nadal będą wymagane opinie biegłych, ale lekarze ci nie będą musieli być psychiatrami. Po drugie, projekt zakłada usprawnienie samej procedury, w tym szpitalne posiedzenia sądów.

Nowelę otwarcie krytykuje Porozumienie Rezydentów Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy (PR OZZL).

Ustawa ta reguluje między innymi zasady przyjęcia pacjentów do szpitala z pominięciem ich zgody oraz stosowania przymusu bezpośredniego. Choć są to narzędzia konieczne w naszej pracy mające zastosowanie w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia ludzkiego to należy pamiętać, że ich zastosowanie wiąże się z tymczasowym ograniczenie swobód obywatelskich – piszą do MZ przewodniczący PR OZZL Sebastian Goncerz i piątka jego kolegów z zarządu Porozumienia.

Lekarze podkreślają, że obecnie decyzja dotyczącą przyjęcia pacjenta z pominięciem zgody musi być skonsultowana z lekarzem specjalistą psychiatrii, a decyzję o zastosowaniu przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia powyżej 16 godzin musi podjąć lekarz specjalista psychiatrii.

Proponowana zmiana ma w sposób znaczący załagodzić te przepisy zezwalając na podjęcie wyżej wymienionych decyzji dwóm lekarzom, czyli osobom które nie tylko nie posiadają specjalizacji w dziedzinie psychiatrii, ale również w żadnej innej dziedzinie, ani nie muszą zajmować się dziedziną medycyny powiązaną ze zdrowiem psychicznym. Czyli przyjąć do szpitala psychiatrycznego pacjenta bez jego zgody mogłoby dwóch lekarzy bez specjalizacji, co w naszej ocenie byłoby skrajną nieprawidłowością z potencjalnymi konsekwencjami dla poszanowania praw pacjenta – pisze zarząd PR OZZL.

Diagnozy różne, choć zbliżone

W trakcie gorących dyskusji legislatorów i środowiska lekarskiego ważne postanowienie w sprawie przymusowego leczenia psychiatrycznego zapadło w Sądzie Najwyższym i może dodać kolejnych argumentów krytykom nowelizacji. SN zajmował się skargą kasacyjną od postanowienia Sądu Okręgowego w Warszawie (z 26 lipca 2024 r., VI Ca 407/24), który rozstrzygnął o przyjęciu pacjentki na oddział psychiatryczny jednego z warszawskich szpitali, bez jej zgody. Pacjentka zarzucała, że sąd zdecydował o tym arbitralnie i sam przesądził o trafności trzech rozbieżnych opinii biegłych - a zatem także okoliczności wymagających wiedzy specjalnej, co do rozpoznania jednostki chorobowej – zamiast powołać dowód z opinii kolejnego, czwartego biegłego.

Sąd Okręgowy wziął pod uwagę opinię biegłych sądowych, których wnioski pozostawały spójne. Bez wątpienia bowiem wynika z nich, że skarżąca cierpi na chorobę psychiczną, która wymaga hospitalizacji. Bez znaczenia pozostaje, że biegli dokonali odmiennej kwalifikacji jednostki chorobowej, istotne jest bowiem, iż każda z tych jednostek chorobowych cechuje się występowaniem urojeń. Należy także zaznaczyć, że dopuszczenie kolejnej opinii biegłego jedynie z uwagi na nieusatysfakcjonowanie strony wynikiem postępowania dowodowego jest bezzasadne i niecelowe.

Pacjentka podniosła, że w sporządzonych opiniach biegłych istniała zasadnicza sprzeczność co do rozpoznania i diagnozy choroby, na jaką miała cierpieć. Sądy uznały jednak, że materiał dowodowy jednoznacznie potwierdza, że pacjentka cierpi na chorobę psychiczną, a jej dalsze nieprzyjęcie do szpitala psychiatrycznego grozi znacznym pogorszeniem jej stanu psychicznego.

Sprawa trafiła ostatecznie aż do SN, ale ten odmówił przyjęcia skargi kasacyjnej do rozpoznania (postanowienie SN z 23 grudnia 2025 r., I CSK 2281/25), co oznacza, że wyrok II instancji nie będzie już zmieniony. Sąd nie podzielił argumentów prawnika pacjentki. Przyznał co prawda, że postępowanie toczące się na podstawie art. 29 zmierzające do zbadania, czy istnieje potrzeba przyjęcia do szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie bez jej zgody, stanowi ingerencję w konstytucyjne prawo wolności i nietykalności człowieka. Oznacza to konieczność ścisłej i precyzyjnej wykładni przepisów, ale nie deprecjonuje częściowo rozbieżnych opinii biegłych.

Artykuł 29 ust. 1 pkt 1 stanowi, że do szpitala psychiatrycznego może być przyjęta - bez zgody wymaganej w art. 22, osoba chora psychicznie, której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że brak przyjęcia do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego. 

Chodzi o doprowadzenie się przez osobę chorą psychicznie - na skutek niepodejmowania leczenia - do stanu uniemożliwiającego jej funkcjonowanie w rodzinie, miejscu zamieszkania lub w pracy, a więc wtedy, gdy następuje degradacja ról społecznych. Takie rozumienie tego pojęcia pozwala ograniczyć hospitalizację przymusową tylko do tych osób, dla których jest ona niezbędna.

Przewidywanie "znacznego pogorszenia stanu zdrowia" ustawa nakazuje oprzeć na dotychczasowym zachowaniu chorego. To przewidywanie zawiera więc element prognozujący, oparty na ocenie, jak może wpłynąć brak leczenia szpitalnego na stan zdrowia osoby chorej psychicznie, przy czym musi ona uwzględniać ocenę dotychczasowego zachowania chorego i jego zmiany w aspekcie czasowym oraz wpływ tego zachowania na stan zdrowia w okresie przed wydaniem orzeczenia – napisał w uzasadnieniu postanowienia SN sędzia Tomasz Szanciło.

Kontrola sądowa wymaga wnikliwej oceny - opartej na dowodzie w postaci opinii biegłego lub zespołu biegłych z zakresu psychiatrii – ponieważ jednym z decydujących elementów o uwzględnieniu wniosku jest opis stanu zdrowia psychicznego.

Drugi przypadek (opisany w art. 29 ust. 1 pkt 2 ustawy) przewiduje, że dopuszczalne jest umieszczenie osoby chorej psychicznie w szpitalu psychiatrycznym bez jej zgody, gdy osoba ta znajduje się w szczególnej sytuacji, tj. jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a ponadto uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia. 

U podstaw tych przepisów leży przewidywalność oparta na dowodach w postaci opinii lekarzy, a nie dowolność czy też przekonanie skarżącej o pozytywnych skutkach leczenia w innej formie.

W sprawie zostały sporządzone przez biegłych trzy opinie i każda z nich - bez względu na techniczne rozbieżności w kwalifikacji choroby - dawała asumpt do uznania, że uczestniczka postępowania powinna zostać przyjęta do szpitala psychiatrycznego. Należy także zaakcentować, że z opinii biegłych wynika jednoznacznie, iż nieprzyjęcie do szpitala spowoduje dalsze pogorszenie choroby – czytamy w uzasadnieniu postanowienia SN.

Szerszy katalog pacjentów to zły pomysł

Inna kwestia – też krytykowana – to w praktyce rozszerzenie katalogu pacjentów, którzy potencjalnie mogli być przymusowo hospitalizowani. W nowelizacji proponuje się bowiem zastąpić pojęcie osoby chorej psychicznie rozszerzając ją na wszystkie osoby z zaburzeniami psychicznymi. To budzi obawy Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej. - Taka zmiana ma charakter zasadniczy, a możliwość przymusowej hospitalizacji wszystkich zaburzeń psychicznych, a nie tylko zaburzeń psychotycznych, rodzi obawy zarówno dotyczące nadmiernej ingerencji w autonomię pacjentów, jak i przeciążenia oddziałów psychiatrycznych, które mogą zostać zobowiązane do hospitalizowania osób, którym nie są w stanie pomóc – uważa NRL.

Tak więc podobne przypadki, jak ten rozstrzygany ostatnio przez SN, mogą stać się częstsze – biegli, którzy nie są psychiatrami orzekną o konieczności leczenia, choć nie zawsze będą pewni i zgodni, z jakimi rozpoznaniem trafia na oddział psychiatryczny konkretny pacjent.