Józef Kielar: Kilka miesięcy temu zauważyła pani, że projekt ustawy o modernizacji i efektywności szpitalnictwa nie zawiera przepisów, które w sposób trwały pozwoliłaby na poprawę sytuacji podmiotów leczniczych. Co miała pani na myśli?
Bernadeta Skóbel: Wpływ na sytuację finansową szpitali mają różne czynniki. W projekcie ustawy i jego uzasadnieniu główny nacisk stawia się na czynnik zarządczy. Niewątpliwie pewne znaczenie mają umiejętności zarządcze dyrektorów szpitali, ale bardziej zasadniczym problemem jest brak stabilności prawnej, finansowej i organizacyjnej, w której działają szpitale. Za określenie tych warunków odpowiada Ministerstwo Zdrowia, NFZ czy Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Często jest tak, że z dnia na dzień, bez szerszych konsultacji wprowadzane są zmiany, które mają wprost wpływ na sytuację finansową szpitali. Przykładem jest wprowadzenie dodatkowych wymagań w tzw. rozporządzeniach koszykowych, które generują koszty nieoszacowane albo niedoszacowane w Ocenie Skutków Regulacji, czy jak w przypadku pediatrii zmiana zasad płatności za świadczenia w środku pandemii. Nawet z pozoru niewielkie zmiany mogą powodować, że szpital będzie miał stratę. Są to kwestie zupełnie niezależne od dyrektora szpitala. Należy też pamiętać, że na tle innych rozwiniętych państw, Polska wcale nie przeznacza dużo środków na lecznictwo szpitalne. Często państwa, które stawiane są na wzór wdrożenia pewnych rozwiązań, faktycznie na lecznictwo szpitalne przeznaczają dużo większe środki, niestety ten element niemal zupełnie w projekcie jest pomijany.
Czytaj:
Reforma szpitali ruszy mimo krytyki, by nie zablokować funduszy z KPO>>
Przychodnia ma pilnować, by pacjent zrobił badania - nie wszyscy są gotowi na rewolucję>>
W jakiej kondycji finansowej są szpitale powiatowe w Polsce i co należałoby zrobić, żeby poprawić ich sytuację? Czy niezbędna jest restrukturyzacja tych placówek medycznych?
Zapaść w sytuacji szpitali powiatowych można było odnotować w 2018 i 2019 roku – przypominam, że były to pierwsze dwa lata po wejściu w życie tzw. sieci szpitali i wprowadzenia ryczałtowego rozliczania części świadczeń szpitalnych. W 2020 i 2021 roku można było zauważyć nieznaczną poprawę, chociaż wiemy że wynikała ona z faktu kierowania do szpitali dodatkowych środków covidowych i przyjmowania mniejszej liczby pacjentów. Jednak ten dług zdrowotny szpitale muszą spłacić. Z informacji jakie przekazują nam dyrektorzy szpitali wynika, że jeżeli w 2022 i 2023 roku nie pojawią się dodatkowe środki, m.in. na zabezpieczenie oczekiwań płacowych związanych ze wzrostem płacy minimalnej oraz inflacji, niektóre szpitale mogą stracić płynność finansową. Trudno mówić o restrukturyzacji, jeżeli szpitale powiatowe na swoich klasycznych oddziałach np. interna czy ginekologia i położnictwo praktycznie zawsze będą odnotowywać stratę.
Czytaj więcej: Ustawa o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa - co zakłada projekt? - komentarz praktyczny >>>
Na czym polega propozycja ZPP dotycząca przekształcenia szpitali powiatowych w lokalne centra zdrowia i czy nie jest to próba powrotu do budżetowego systemu ochrony zdrowia, który nie sprawdził się w okresie PRL m. in. ze względu na uznaniowy charakter finansowania świadczeń zdrowotnych?
W modelu prezentowanym przez ZPP sposób przekazywania środków ma charakter wtórny. W żadnym przypadku naszym celem nie jest promowanie uznaniowego przekazywania środków. Przeciwnie – prawidłowa wycena świadczeń. Bardziej istotne jest to, aby wykorzystać potencjał szpitali powiatowych albo grupy tych szpitali, które mogłyby pełnić rolę koordynatorów lokalnej polityki zdrowotnej. Wokół takiego koordynatora koncentrowałyby się podstawowe usługi zdrowotne, które co do zasady są realizowane na poziomie lokalnym. Zatem poza podstawowymi oddziałami, opieka długoterminowa, na którą będzie coraz większe zapotrzebowanie, profilaktyka zdrowotna i promocja zdrowia, opieka psychologiczna i psychiatryczna w środowisku, laboratorium diagnostyczne, część AOS (ambulatoryjnej opieki specjalistycznej) powiązana ze świadczeniami udzielanymi w ramach oddziałów szpitalnych oraz POZ (podstawowej opieki zdrowotnej). Nie wykluczamy oczywiście, że część z tych usług nie musiałaby być realizowana bezpośrednio przez lokalne centrum zdrowia ale np. na podstawie umowy cywilnoprawnej z podwykonawcą. Zakontraktowanie takiego pakietu mogłoby przynieść określone korzyści systemowe np. dawałoby realną zachętę do tego, żeby rzeczywiście inwestować w profilaktykę zdrowotną, bo byłaby tańsza niż później leczenie szpitalne, które realizowałby ten sam podmiot. Z drugiej strony, w przypadku sytuacji kryzysowych jak epidemia czy zagrożenie militarne takie lokalne centrum zdrowia szybciej mogłoby zostać zaadoptowane do działań nietypowych.
Czytaj też: Analiza sytuacji finansowej samorządowych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej >>>
Czytaj: Lokalne centra zdrowia mogą już kompleksowo organizować opiekę medyczną>>
Jakie aspekty dotyczące ochrony zdrowia zawiera proponowany przez ZPP model Powiatowego Systemu Ochrony Zdrowia (PSOZ) i jakie korzyści z tych rozwiązań mogą mieć pacjenci?
Jeżeli chodzi o koordynację – proponujemy dwa rozwiązania. Pierwsze to koordynacja leczenia pacjentów w innych ośrodkach. Obecnie nie istnieje system, który w instytucjonalny sposób pomagałby pacjentowi w poruszaniu się po systemie ochrony zdrowia. Zalążki takiego systemu są budowane w onkologii, ale powiedzmy sobie otwarcie – pacjent szuka informacji przez znajomych, w Internecie, często marnuje dużo cennego czasu, żeby poszukać gdzie może i powinien się udać, a nawet jeżeli to wie często trafia w spiralę kolejek. Drugi element ma nieco szerszy zakres. Pomoc dla pacjenta nie zawsze musi być udzielna w systemie opieki zdrowotnej. Na poziomie powiatu prowadzimy domy pomocy społecznej, poradnie psychologiczno-pedagogiczne, ośrodki pomocy społecznej, powiatowe zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności, powiatowe centra pomocy rodzinie, ośrodki interwencji kryzysowej, placówki wsparcia dziennego, jednostki systemu pieczy zastępczej. Współpracujemy również z jednostkami gminnymi. Kierunkowo dobrym rozwiązanym byłaby możliwość działania bardziej interdyscyplinarnego, niż ma to miejsce obecnie. Tutaj oczywiście byłyby konieczne zmiany prawne, aby ułatwić przechodzenie tej samej osoby pomiędzy jednostkami udzielającymi pomocy w różnych systemach. Wreszcie – w ramach tylko systemu opieki zdrowotnej – pacjent mógłby płynnie przechodzić pomiędzy różnymi elementami systemu. Dzisiaj paradoksalnie nikomu nie opłaca się stawiać na wczesną profilaktykę. W POZ, poprzez system finansowania tj. płacenie za pacjentów na listach aktywnych, dobry pacjent to taki, który nie odwiedza swojej przychodni. Natomiast szpitale często mają interes w przyjęciu pacjenta do leczenia szpitalnego, bo dzięki temu wykonają kontrakt.
Na jakich zasadach PSOZ przejmowałby jednostki podstawowej opieki zdrowotnej funkcjonujące w formie spółek prawa handlowego i czy zmieni się sposób ich finansowania?
Jak wspomniałam, centrum nie musiałoby wszystkiego realizować samo, z drugiej strony są dzisiaj szpitale, które udzielają świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Natomiast musi być jakieś powiązanie pomiędzy POZ a szpitalem. Nie może być tak, że dzisiaj pacjent jest diagnozowany dopiero jak trafia na SOR, często ze skierowaniem od lekarza POZ, pomimo braku jakichkolwiek wcześniej zleconych badań.
Czytaj też: Finansowanie podstawowej opieki zdrowotnej >>>
Co stanie się ze szpitalami zlokalizowanymi w niewielkiej odległości od siebie a także z tymi, w których funkcjonują oddziały specjalistyczne?
W modelu centrum nie wykluczamy sytuacji, że mogłoby to być konsorcjum złożone z więcej niż jednego szpitala. Tutaj istotne powinny być takie czynniki jak odległość, sieć komunikacyjna czyli łatwy dostęp pacjenta do ośrodka, liczba mieszkańców. Mamy świadomość tego, że aby to się udało muszą być stworzone mechanizmy zachęcające szpitale, ale i podmioty właścicielskie do współpracy. Jeżeli chodzi o świadczenia specjalistyczne nie widzimy przeszkód, aby oddziały specjalistyczne, ale też inne z zakresu jak np. opieka paliatywna i hospicyjna czy pilotaże były osobno kontraktowane.
Czytaj też: Zatrudnianie lekarzy i pielęgniarek z Ukrainy w świetle specustawy >>>
Czy w systemie ochrony zdrowia mogą funkcjonować dwa modele finansowania świadczeń medycznych, proponowany przez ZPP dla szpitali powiatowych i obecnie istniejący, który obejmowałby nadal szpitale wojewódzkie i kliniki?
Zaproponowaliśmy pewien model, który w naszej ocenie porządkowałby sytuację w przypadku najbardziej powszechnych świadczeń opieki zdrowotnej. Nie widzę przeszkód, aby docelowo próbować go rozwijać szerzej.
Proszę powiedzieć, jakie warunki są konieczne, żeby proponowany przez ZPP model Powiatowego Systemu Ochrony Zdrowia mógł działać prawidłowo?
Takim warunkiem jest stałe zwiększanie limitów przyjęć na kierunkach lekarskich. Także wprowadzenie obowiązku częściowego odbywania praktyk zawodowych osób kształcących się na kierunkach medycznych w lokalnych centrach zdrowia. Wprowadzenie zachęt dla budowy konsorcjów szpitali i koncentracji zasobów (np. program dotacji na zmianę profilu działania). W przypadku finansowania bezpośrednio przez płatnika wprowadzenie umów wieloletnich oraz określenie zasad waloryzacji wynagrodzenia. Wdrożenie prezentowanego modelu jako całości (a nie tylko wybranych elementów). To są warunki minimalne.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.