Nowe wyceny badań w ramach nadwykonań - stawki podwyższono, ale nieznacznie

To już pewne - od drugiego kwartału br. zmianie ulegną zasady rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia za diagnostykę wykonywaną w ramach tzw. nadwykonań. Do tej pory placówki medyczne, choć z opóźnieniem, otrzymywały pełne stawki za badania. Zgodnie z nowym zarządzeniem prezesa NFZ, za endoskopię NFZ zapłaci 60 proc., za diagnostykę obrazową - 50 proc. To nieznacznie więcej, niż pierwotnie zakładano, ale propozycja generalnie wzbudziła silny sprzeciw środowiska medycznego.

Nadwykonania, a więc świadczenia wykonane ponad limit zakładany w umowie placówki z NFZ, do tej pory były opłacane w pełni, choć kwartalne rozliczenia ze szpitalami często odbywały się z opóźnieniami. W opublikowanym projekcie zarządzenia prezesa NFZ zaproponowano zmniejszenie stawek za nadwykonania w przypadku części badań diagnostycznych do 40 proc. Chodziło o: tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, gastroskopię i kolonoskopię. Ostatecznie zdecydowano się na niewielkie zmiany w stosunku do pierwotnej propozycji. Z opublikowanego zarządzenia prezesa NFZ wynika, że od drugiego kwartału 2026 r. stawki za nadwykonania będą kształtowały się następująco: 

• w endoskopii (gastroskopia i kolonoskopia): 60 proc;
• w diagnostyce obrazowej (tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny): 50 proc.

Czytaj też w LEX: Jak zarządzać ryzykiem prawnym w placówce medycznej  >

Uwzględniono również postulaty przesunięcia zmiany na II kwartał 2026 r., dlatego nowy model rozliczania nadwykonań będzie dotyczył świadczeń udzielonych od 1 kwietnia br. Świadczenia wykonane w I kw. 2026 r. zostaną rozliczone na dotychczasowych zasadach. Pierwotnie zarządzenie miało obowiązywać z datą wsteczną, od początku bieżącego roku. Pozostawiono jednak zasadę rozliczania nadwykonań dopiero na koniec roku, a nie, jak obecnie, w systemie kwartalnym. 

Zobacz też w LEX: Elektroniczna rejestracja centralna w praktyce >

Eksperci opracują nowe wytyczne kierowania na badania 

NFZ zaznacza przy tym, że diagnostyka dla pacjentów z kartą Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DiLO) jest bezlimitowa, a świadczenia te są rozliczane w ramach pakietu onkologicznego, czyli z innej części budżetu NFZ, niż poddana zmianom diagnostyka ambulatoryjna.

– W momencie, kiedy posługujemy się kartą DiLO, to wchodzimy również w rygor określonych terminów, jeśli chodzi o konieczność przeprowadzenia diagnostyki i rozpoczęcia leczenia – zaznacza Jakub Szulc, wiceprezes NFZ.

Czytaj też w LEX: Projekty ustaw i rozporządzeń z zakresu prawa ochrony zdrowia >

Prezes NFZ tworzy jednocześnie specjalny zespół ekspertów z udziałem m.in. prof. Edyty Szurowskiej, konsultant krajowej w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej. Zespół przygotuje m.in. standard kierowania na wybrane badania obrazowe oraz standard w zakresie opisu/interpretacji badania radiologicznego dla wybranych wskazań. NFZ tłumaczy bowiem, że wykazano w tym zakresie nieprawidłowości. Jak wskazano, kontrola Narodowego Funduszu Zdrowia ujawniła m.in., że są placówki, które pacjentom wymagającym np. badania rezonansem magnetycznym lub tomografem komputerowym kilku odcinków kręgosłupa, wykonują je kilkukrotnie, w bliskich terminach, oczekując jednocześnie od pacjentów odrębnych skierowań. W praktyce to badanie powinno być wykonane co do zasady raz, na podstawie jednego skierowania i objąć kilka obszarów. Tę nieprawidłowość stwierdzono w ponad 8,2 tys. badań rezonansu magnetycznego spośród 12 tys. kontrolowanych. 

Taki sposób realizacji świadczeń spowodował, że na blisko 12 tys. kontrolowanych badań rezonansu magnetycznego, za które NFZ zapłacił ze środków ubezpieczonych blisko 4,9 mln zł, koszt wykonania zawyżono o ponad 1 mln zł. W trakcie kontroli ustalono również, że o samo rozdzielanie skierowań wnosiły pracownie wykonujące te badania.

Jak szacuje NFZ, zmiany w finansowaniu nadwykonań dla czterech świadczeń zaliczanych do ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych (ASDK) mają pozwolić na zaoszczędzenie ok. 625 mln zł. 

Zobacz też w LEX: Co nowego w ochronie zdrowia w 2026 r. >

Obawy o wydłużenie kolejek 

Wcześniejsze propozycje zmiany stawek spotkały się z zaniepokojeniem zarówno środowiska medycznego, jak i organizacji pacjenckich. Wskazywano m.in. na znaczące ryzyko wydłużenia kolejek i, w praktyce, limitowanie świadczeń. Pojawiły się też obawy, że placówki po prostu nie będą chciały wykonywać dodatkowych badań, a pacjentom odbierze się możliwość rzetelnie wykonanej diagnostyki. - Nadwykonania w tym systemie pojawiają się bardzo szybko. Historycznie, kiedy poradnie specjalistyczne nie działały – bo wszystko robiono albo w szpitalach, bo się w poradni nie opłacało, albo robiono prywatnie, bo lekarze nie pracowali w publicznych przychodniach specjalistycznych – ustalono na historycznie niskich poziomach, minimach wręcz, limity kontraktów. Przez lata wysokość kontraktów nie była urealniona. To znaczy, że kontrakt wykończy się, np. w mojej poradni reumatologicznej, pod koniec pierwszego kwartału. To znaczy, że nadwykonania pojawiają się już od kwietnia - pisał w mediach społecznościowych lek. Bartosz Fiałek, reumatolog, przewodniczący Regionu Kujawsko-Pomorskiego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy. 

Czytaj więcej: Badanie za 40 procent jego wartości? Kolejki mogą być jeszcze dłuższe

Zobacz też w LEX: 

Zarządzanie ciągłością działania w szpitalu >

Cyberbezpieczeństwo w ochronie zdrowia – wizja, priorytety i wyzwania >