Józef Kielar: Pod koniec grudnia 2020 roku Minister Zdrowia wydał zarządzenie o powołaniu specjalnego zespołu, który ma przygotować restrukturyzację podmiotów leczniczych wykonujących świadczenia szpitalne. Czy w okresie tak szczególnym, jak pandemia przeprowadzenia kolejnej rewolucji w ochronie zdrowia ma jakikolwiek sens?
Krzysztof Marcin Zakrzewski: Powołanie zespołu studyjnego do spraw nacjonalizacji szpitali nie jest naganne z uwagi na fakt, że w Ministerstwie Zdrowia rozważa się przecież różne koncepcje zmian w systemie ochrony zdrowia. Istotne jest jednak to, czy prace studyjne Ministerstwa Zdrowia będą później procedowane jako dokument rządowy wraz z konsultacjami społecznymi z samorządami terytorialnymi, związkami zawodowymi, samorządami zawodów medycznych, organizacjami pacjentów, czy też zostaną skierowane pod obrady Sejmu jako poselski projekt ustawy. Jeżeli autorzy pomysłu mają czyste intencje, to partnerzy społeczni niewątpliwe wskażą zagrożenia dotyczące projektowanych zmian.
Czytaj: Minister potwierdza plan przejęcia przez rząd zarządzania szpitalami>>
Jakie ryzyko niesie planowane przejęcie szpitali samorządowych?
Potencjalna nacjonalizacja szpitali musi być projektem opartym na rzetelnie opracowanych fundamentach merytorycznych, a nie doraźnych potrzebach politycznych. Z informacji prasowych wynika, że nastąpi de facto powrót do systemu, którego twórcą był Mikołaj Siemaszko - Ludowy Komisarz Ochrony Zdrowia RFSRR. System ten przestał istnieć w Polsce w 1998 r., tak więc mamy bardzo duże doświadczenia dotyczące wad centralistycznego zarządzania w ochronie zdrowia, zarówno ze strony płatnika, jak i świadczeniodawcy. Chyba największym problemem rozwiązań centralistycznych jest wydłużony proces decyzyjności, zmniejszenie motywacji realizacji kontraktów, upolitycznienie aparatu administracyjnego, karanie osób niepokornych (np. lekarzy) banicją zawodową, wzrost znaczenia ogólnokrajowych związków zawodowych, coraz mniejsza skłonność do poprawy jakości świadczeń – a co najważniejsze - traktowanie pacjenta jako niepotrzebnego przedmiotu przyczyniającego się do wzrostu kosztów jednostek.
Wiele wskazuje na to, że Minister Zdrowia jest zwolennikiem centralizacji zarządzania szpitalami, a tymczasem podległe mu instytuty badawcze przynoszą straty.
Centralizacja szpitali jest bardzo atrakcyjna z punktu widzenia płatnika i nadzorującego. Obecnie polski system zdrowia ma charakter monopsonu (istnieje jeden duży płatnik oraz bardzo duża liczba świadczeniodawców). Dla NFZ i Ministra Zdrowia to bardzo wygodne mieć przed sobą jednego partnera (najlepiej podległego). Łatwiej jest skłonić dyrektora szpitala do różnych zachowań, na przykład inspirowanych potrzebami politycznymi. Dotyczy to np. polityki kadrowej. Nacjonalizując zakłady zyskuje się przede wszystkim dużą władzę realną nad często największymi pracodawcami w powiatach. I to może być odpowiedź, dlaczego rozważa się wprowadzenie tego modelu. Walka o Polskę lokalną. Centralizacja jako narzędzie zarządcze jednak nie zawsze się sprawdza. Jak pokazują własne doświadczenia Ministerstwa Zdrowia, proces łączenia placówek z dodatnim i ujemnym wynikiem finansowym praktycznie nigdy nie przynosi wartości dodanej. I trudno oczekiwać, że zostanie stworzone jakieś cudowne remedium, skoro właśnie zmiany przeprowadzone przez Ministerstwo Zdrowia nie zakończyły się sukcesem.
Czytaj: Samorządy: Zmiana szyldów na szpitalach powiatowych pogorszy ich sytuację>>
Oprócz przekształceń właścicielskich, Minister Zdrowia zamierza powołać korpus menedżerski, który będzie zarządzał przejętymi szpitalami, a kontrolować go będą z Warszawy osoby prawdopodobnie związane z Ministrem Zdrowia. To brzmi tak, jakbym rząd zamierzał kontrolować sam siebie.
Jestem wielkim zwolennikiem zatrudniania w ochronie zdrowia wysokowykwalifikowanej kadry zarządzającej, natomiast mam poważne wątpliwości co do zasadności tworzenia kolejnego zawodu regulowanego, dla tysiąca osób w Polsce. Dużo prostsze jest podniesienie cenzusu wykształcenia, niż tworzenie swoistych licencji, certyfikatów, egzaminów przed speckomisjami. Należy się spodziewać, iż nastąpi takie samo zjawisko jak z wyższymi stanowiskami w służbie cywilnej, czy egzaminami do rad nadzorczych. Sposób naboru okazał się bowiem za trudny w stosunku do kadry urzędniczej i oczekiwań polityków, a z biegiem czasu ulegał stopniowej erozji, aż do jego praktycznej likwidacji. Planowana centralizacja jest tak naprawdę procesem politycznym. Dobrego menedżera bronią wyniki, a nie licencje.
Jak zdaniem pana powinna wyglądać restrukturyzacja szpitali, w tym ich zobowiązań, konsolidacja i przeprofilowanie?
Dotychczas wytworzono już wiele mechanizmów, które właściwie zastosowane w zupełności wystarczą do zmian jakościowych bez konieczności wprowadzania kolejnej rewolucji i likwidacji systemu ubezpieczeniowego. Pierwszym z nich są regionalne mapy zdrowotne, w której ustala się priorytety rozwoju ochrony zdrowia. Drugim z nich jest opinia o celowości inwestycji (IOWISZ), będąca tak naprawdę elementem licencjonowania opieki zdrowotnej z uwagi na punkty ujemne podczas kontraktowania świadczeń w NFZ, w przypadku jej braku. Trzecim elementem jest właśnie wprowadzony niedawno system poziomów zabezpieczenia szpitali, w którym uwarunkowano dostęp do sieci (środków publicznych), w oparciu o posiadanie określonej struktury oddziałów. Wystarczy więc z tych narzędzi skorzystać. Można też rozważyć zmianę sposobów organizacji konkursów NFZ, w których pierwsze edycje byłyby przeznaczone wyłącznie dla podmiotów publicznych, w ramach zabezpieczenia bezpieczeństwa zdrowotnego. Dopiero później, jeżeli będą takie potrzeby, można dopuścić podmioty prywatne.
Czytaj: Bukiel: Szpitalom trzeba więcej konkurencji niż centralizacji>>
Nie ma też dowodów na to, że powołana potencjalnie rządowa agencja do spraw zarządzania szpitalami nie będzie kolejnym tworem biurokratycznym. Można powiedzieć nawet więcej, dużo tańszy byłby powrót do rozliczania budżetowego poprzez służby wojewody oraz likwidacja NFZ. Należy też pamiętać, że nacjonalizacja szpitali to proces na żywym organizmie. Wiele samorządów terytorialnych inwestowało potężne pieniądze w modernizacje obiektów, zakupy sprzętu, w tym ze środków pomocowych UE. Nie ma pewności, czy nie trzeba byłoby tego zwracać, ponieważ były one przyznane większości właśnie na rozwój zasobów regionalnych i samorządowych, zgodnie z polityką UE. Poza tym, co istotne, samorządy terytorialne przestaną odczuwać potrzebę inwestowania w nie swoje jednostki i zostaną zwolnione z odpowiedzialności. Tak więc nastąpi dalsza degradacja infrastruktury jednostek ochrony zdrowia, jaką widzieliśmy w przeszłości.
Jaki wpływ na dostępność pacjentów do świadczeń medycznych mogą mieć projektowane zmiany, np. przeprofilowywanie szpitali?
Bez wątpienia negatywny. W dłuższym okresie system taki staje się mało korzystny dla pacjenta, ponieważ pacjent „przestaje być potrzebny”. Nie zlikwiduje się absolutnie problemu zadłużania się ochrony zdrowia, a wręcz odwrotnie - zwiększy się dynamika jego narastania. Będzie to wymagało co kilka lat potężnego oddłużania sektora przez państwo. Zabije się przy tym chęć poprawy jakości świadczeń, poprzez likwidację jakiejkolwiek konkurencyjności.
W mojej ocenie planowane zmiany absolutnie nie rozwiążą żadnego istotnego problemu w ochronie zdrowia, natomiast niewątpliwie wygenerują kolejne. Ponadto zmiana w systemie od strony świadczeniodawców jest brnięciem w pustą uliczkę. Realną zmianą byłaby restrukturyzacja płatnika poprzez wprowadzenie kilku funduszy regionalnych i na nich oparcie kwestii bezpieczeństwa zdrowotnego, a jednocześnie dopuszczenie, co zostało zablokowane w 2001 r. roku, czyli finansowania w oparciu o prywatne lub ubezpieczeniowe kasy chorych.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.