Będzie więcej środków na opiekę koordynowaną, ale też kary

Narodowy Fundusz Zdrowia zmienia zasady finansowania opieki koordynowanej realizowanej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. NFZ wprowadza m.in. kwartalną premię motywacyjną za poziom objęcia populacji świadczeniami opieki koordynowanej, będzie też ryczałt dla koordynatora w okresie pierwszych sześciu miesięcy pracy. Urzędnicy zapowiadają też jednak kary dla placówek objętych opieką koordynowaną, które nie realizują świadczeń.

Według najnowszych danych ze stycznia br. Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) podpisał niemal 3 tys. umów na realizację opieki koordynowanej w POZ. To ok. 49 proc. wszystkich kontraktów na POZ. Ponad 21 milionów pacjentów zapisanych do POZ jest objętych opieką koordynowaną, czyli ok. 61 proc. Stąd tak ważne są zasady wykonywania opieki koordynowanej, jak i jej finansowania.

Opiekę koordynowaną regulują przepisy wielokrotnie zmienianego – ostatnio w maju ubr. – rozporządzenia z 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1427) i wydawanych na jego podstawie zarządzeń prezesa NFZ. Model opieki koordynowanej (OK), wprowadzony w 2022 r., stworzył większe możliwości kompleksowego leczenia chorób przewlekłych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), od wstępnej diagnostyki, po badania specjalistyczne, farmakoterapię i monitorowanie stanu pacjenta. Podstawą jest Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM), który uwzględnia wszystkie etapy terapii, opracowany dla każdego chorego. Nad przebiegiem tego procesu czuwa koordynator. Jego zadaniem jest współpraca zarówno z lekarzem, jak i pacjentem, m.in. umawianiem wizyt lekarskich, czuwaniem nad ich terminami i kontaktem z pacjentem.

Dla kogo opieka koordynowana

Opieka koordynowana jest dostępna dla pacjentów ze schorzeniami z zakresu: kardiologii, diabetologii, chorób płuc, endokrynologii oraz chorób nerek. Resort zdrowia zapowiada rozwijanie tego modelu leczenia o kolejne obszary medycyny.

Zachętą do udziału w opiece koordynowanej placówek POZ są wyższe stawki. NFZ właśnie opublikował zarządzenie określające warunki zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), które zmienia finansowanie OK. Jak przypomina w komunikacie NFZ, zadania wykonywane przez koordynatora w placówkach POZ od 2021 r. są finansowane w formie tzw. stawki kapitacyjnej rozliczanej w skali roku. Przysługuje ona za każdego pacjenta powyżej 24 lat, który jest zapisany do POZ. Tak dzieje się w przypadku POZ, który nie ma opieki koordynowanej. Natomiast gdy placówka POZ jest w opiece koordynowanej, stawka kapitacyjna za zadania koordynatora jest liczona od szerszej grupy pacjentów, czyli za każdego dorosłego pacjenta (18+). Dodatkowo, od stycznia 2026 r. - jeśli POZ leczy w opiece koordynowanej minimum 5 proc. swoich pacjentów - stawka kapitacyjna za zadania koordynatora rośnie do prawie 12 zł, czyli o połowę.

Ryczałt na zadania koordynatora

Placówki POZ, które zdecydują się na rozszerzenie działalności o opiekę koordynowaną, otrzymują dodatkowo miesięczny ryczałt na zadania koordynatora. Dotychczas, czyli od 2023 r., dodatek w postaci ryczałtu na zadania koordynatora był wypłacany każdemu POZ co miesiąc, bez względu na staż w opiece koordynowanej. NFZ zaznacza, że od początku miał on jednak charakter czasowy. Pierwotnie obowiązywał przez rok (2023 r.), ale potem był przedłużany (do 31 grudnia 2025 r.). Od 1 stycznia 2026 r. będzie wypłacany przez sześć miesięcy od podpisania przez POZ umowy na wprowadzenie opieki koordynowanej. – W efekcie cel tego dodatku został utrzymany, czyli motywowanie do wejścia w opiekę koordynowaną nowych placówek POZ – argumentuje NFZ.

Wysokość tego ryczałtu to aktualnie ok. 7,7 tys. zł na miesiąc dla POZ, które ruszają z opieką koordynowaną i mają do 5 tysięcy zapisanych pacjentów. Jeśli pacjentów jest więcej, dodatkowo o 25 proc. rośnie stawka kapitacyjna za zadania koordynatora.

Kij i marchewka

Z informacji NFZ wynika, że 62 proc. POZ, które oferują opiekę koordynowaną, leczy w jej ramach mniej niż 5 proc. swoich pacjentów. Dlatego - aby zmobilizować placówki POZ do objęcia opieką koordynowaną większej liczby pacjentów - od 1 stycznia 2026 r. Fundusz wprowadził specjalny dodatek motywacyjny. Otrzymają go POZ, które aktywnie zaangażują się w rozszerzanie opieki koordynowanej wśród swoich pacjentów. Dodatek motywacyjny jest co prawda miesięczny, ale będzie wypłacany raz na kwartał. Jego wysokość zależy od odsetka pacjentów włączonych do opieki koordynowanej ponad limit 5 proc.:

· 3000 zł: za objęcie opieką koordynowaną do 10 proc. dorosłych pacjentów,

· 5000 zł: za objęcie opieką koordynowaną do 20 proc. dorosłych pacjentów,

· 9000 zł: za objęcie opieką koordynowaną powyżej 20 proc. dorosłych pacjentów.

Inna motywacja, to kary. –Część placówek POZ, które są w opiece koordynowanej, nie realizuje żadnych świadczeń na rzecz pacjentów bądź są to nieliczne świadczenia. Mimo tego do tej pory pobierały one ryczałt na zadania koordynatora (ok. 7700 złotych miesięcznie) – przyznaje NFZ.

Fundusz chce przeciwdziałać tym praktykom - wprowadza zasadę, zgodnie z którą w sytuacji, gdy przez trzy kolejne miesiące placówka POZ nie zrealizuje świadczeń z zakresu opieki koordynowanej dla pacjentów, nie otrzyma ani wyższej stawki kapitacyjnej za zadania koordynatora, ani ryczałtu za zadania koordynatora (ok. 7,7 tys. zł). Straci też dodatek motywacyjny za pacjentów objętych opieką koordynowaną (3,5 lub 9 tys. zł).