Coraz więcej nieprawidłowości w L4

W 2017 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych przeprowadził kontrolę 498,2 tys. zaświadczeń lekarskich. Łącznie kwota obniżonych i cofniętych świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa wyniosła 200 716,8 tys. zł.

W 2018 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych przeprowadził kontrolę 496,3 tys. zaświadczeń lekarskich. Łącznie kwota obniżonych i cofniętych świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa wyniosła 195 040,2 tys. zł.

Czytaj w LEX Kadry: Kontrola zwolnień lekarskich - nowe narzędzia kontroli >

Nie masz dostępu do tego materiału? Tu go otrzymasz >

W 2019 roku skontrolowano więcej, bo aż 574,1 tys. zaświadczeń lekarskich. Łącznie kwota obniżonych i cofniętych świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa wyniosła jednak 155 868,5 tys. zł.

 


Jakie uprawnienia ma ZUS?

Zakład Ubezpieczeń Społecznych może:

  • skierować ubezpieczonego na badanie do lekarza orzecznika lub konsultanta, na badania dodatkowe – w okresie orzeczonej czasowej niezdolności do pracy,
  • zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie lekarza udostępnienia dokumentacji medycznej stanowiącej podstawę wystawienia tego zaświadczenia.

Zasadność wystawienia L4 – kto powinien spodziewać się kontroli?

Jak wynika z danych ZUS, do kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy wybierane są przede wszystkim – w oparciu o kod jednostki chorobowej z klasyfikacji ICD-10 i długość okresu czasowej niezdolności do pracy – w pierwszej kolejności zaświadczenia lekarskie wystawiane:

  • z powodu schorzeń objętych rehabilitacją leczniczą w ramach prewencji rentowej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,
  • ubezpieczonym, którzy nie stawiają się na badania do lekarzy orzeczników w wyznaczonym terminie lub którym zostało wystawione kolejne zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy – bezpośrednio po orzeczeniu przez lekarza orzecznika wcześniejszej daty ustania niezdolności do pracy,
  • na długi okres z tytułu określonych schorzeń.

Czytaj też: ZUS łatwiej wykryje lewe zwolnienia >

 

ZUS sprawdza też, jak chory wykorzystuje zwolnienie

Zaświadczenia lekarskie o czasowej niezdolności do pracy są również kontrolowane pod kątem prawidłowości ich wykorzystywania. ZUS sprawdza, czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej lub nie wykorzystuje zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem.

 


Dane o liczbie przeprowadzonych przez ZUS kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz wydanych decyzji o odmowie prawa do świadczeń w wyniku przeprowadzonych kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy w okresie 2015–2017 kształtują się następująco:

  • w 2015 roku przeprowadzono 165.586 kontroli, w 6511 przypadkach wydano decyzje odmawiające prawa do świadczeń (tj. 3,9 proc.),
  • w 2016 roku przeprowadzono 158.691 kontroli, w 6144 przypadkach (tj. 3,9 proc.) wydano decyzje odmawiające prawa do świadczeń,
  • w okresie od stycznia do października 2017 roku przeprowadzono 129.069 kontroli, w 8836 przypadkach (tj. 6,9 proc.) wydano decyzje odmawiające prawa do świadczeń.

Ważne!
Do kontrolowania pracowników pod kątem prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy upoważniony jest nie tylko ZUS, ale również pracodawcy, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych.

Sprawdź w LEX: Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich wykonywana przez pracodawców >

Kontrola może zostać przeprowadzona:

  • w miejscu zamieszkania,
  • w miejscu czasowego pobytu,
  • w miejscu zatrudnienia osoby kontrolowanej,
  • w miejscu prowadzenia działalności.

Wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie od pracy wykorzystywane było niezgodnie z jego celem rozstrzyga Zakład Ubezpieczeń Społecznych, uzyskując w razie potrzeby opinię lekarza leczącego a w razie sporu wydaje decyzję.

Sprawdź w LEX: Czy w czasie sprawowania opieki nad chorym dzieckiem pracownik może podjąć pracę zarobkową? >

Tym 7 grupom chorych ZUS przygląda się szczególnie

Do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich Zakład Ubezpieczeń Społecznych typuje w szczególności przypadki, w których świadczeniobiorcy:

  1. korzystają często z krótkotrwałych zwolnień lekarskich,
  2. uzyskują kolejne zwolnienia lekarskie od różnych lekarzy albo z tytułu różnych schorzeń,
  3. korzystają z kolejnych okresów zasiłkowych,
  4. przed zachorowaniem podlegali krótko ubezpieczeniu chorobowemu,
  5. byli już pozbawieni prawa do zasiłku, w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnień lekarskich,
  6. nie stawili się w wyznaczonym terminie na badanie związane z kontrolą prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy przez lekarza orzecznika Zakładu,
  7. co do których zachodzi podejrzenie, że wykonują pracę zarobkową lub wykorzystują zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych przeprowadza także kontrole na podstawie danych pozyskiwanych z zasobów systemu informatycznego. Sprawdza m.in. osoby zgłoszone do ubezpieczeń przez więcej niż jednego płatnika składek, gdy u jednego pracodawcy ubezpieczony pobierał zasiłek, a drugi pracodawca nie przekazał do ZUS informacji o pobieranym zasiłku.

ZUS kontroluje też lekarzy

Zgodnie z art. 55 ust. 4 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2017 r. poz. 1368, z późn. zm.) orzekanie o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawienie zaświadczenia lekarskiego może nastąpić wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego i powinno być udokumentowane w dokumentacji medycznej. Przy orzekaniu o czasowej niezdolności do pracy lekarz powinien wziąć pod uwagę wszystkie okoliczności istotne dla oceny stanu zdrowia i upośledzenia funkcji organizmu powodujące czasową niezdolność do pracy oraz rodzaj i warunki pracy.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych prowadzi również kontrole lekarzy wystawiających zaświadczenia lekarskie. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wystawianiu zaświadczeń lekarskich, w szczególności gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego czy bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy, ZUS może cofnąć lekarzowi upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 12 miesięcy.

- Pracodawca uprawniony do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy nie tylko może tę kontrolę przeprowadzić sam, ale istnieje również możliwość zlecenia tej kontroli innemu pracownikowi (np. pracownikowi z działu kadrowo-płacowego). Pracownikowi takiemu pracodawca powinien wystawić imienne upoważnienie według wzoru zamieszczonego w rozporządzeniu w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich – mówi Kinga Ciosk, młodszy prawnik w kancelarii Raczkowski. I dodaje: - Należy pamiętać, że w każdym przypadku kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy powinna być prowadzona z poszanowaniem przepisów o ochronie danych osobowych – w szczególności kontrolująca osoba nie powinna wymagać od osoby kontrolowanej podania przyczyny, która spowodowała niezdolność do pracy, czy też informacji o stanie zdrowia.

Polecamy komentarz praktyczny Marii Sobieskiej "Kontrola ZUS – prawa i obowiązki przedsiębiorcy", który jest dostępny w LEX Kadry >>