Czy ZUS ma kompetencję do uznawania zdarzenia za wypadek przy pracy?

Pytanie pochodzi z publikacji Serwis BHPCzy ZUS może uznawać zdarzenie za wypadek przy pracy? Spotkałem się z praktyką, że po sporządzeniu protokołu powypadkowego oraz karty wypadku w drodze do/z pracy (w których zdarzenia były uznawane za wypadek przy pracy oraz wypadki w drodze do/z pracy) do ZUS była wysyłana informacja o zdarzeniu oraz proszono o uznanie przez ZUS zdarzenia za wypadek przy pracy lub w drodze do/z pracy (mimo iż pracodawca zatwierdził protokół lub karta była sporządzona). Wówczas ZUS uznawał zdarzenie za wypadek (nie widziałem decyzji odmownej). Czy ZUS ma prawo do wydawania takich decyzji oraz na jakiej podstawie? Na podstawie obowiązujących przepisów, po uznaniu zdarzenia za wypadek przy pracy do ZUS przesyła się dokumentację powypadkową wraz z wnioskiem poszkodowanego celem oszacowania uszczerbku na zdrowiu i wypłacenia jednorazowego odszkodowania.

Odpowiedź

Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie jest uprawniony do wydawania decyzji w zakresie kwalifikacji prawnej zdarzenia wypadkowego (uznania go lub nie za wypadek przy pracy), a jedynie do kwestionowania prawa do świadczeń odszkodowawczych z tytułu takiego zdarzenia. Dlatego też przeważnie terenowa jednostka ZUS, która otrzymuje od pracodawcy wniosek o zaopiniowanie danego zdarzenia w celu jego prawidłowej kwalifikacji (jeszcze przed formalnym sporządzeniem dokumentacji powypadkowej), odmawia pomocy w tym zakresie, przypominając, że kwalifikacja leży w kompetencjach zespołu powypadkowego powołanego przez pracodawcę do ustalenia okoliczności i przyczyn zdarzenia wypadkowego.

Uzasadnienie

Stosownie do art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 1242 z późn. zm.) – u.u.w., za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:
1. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,
2. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,
3. w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.
Sposób i tryb postępowania przy ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposób ich dokumentowania określa rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz. U. Nr 105, poz. 870) – dalej r.u.o.p.w.
Przepisy r.u.o.p.w. zobowiązują pracodawcę, aby po uzyskaniu zawiadomienia o zdarzeniu powołał zespół powypadkowy (co do zasady składający się z pracownika służby bhp oraz społecznego inspektora pracy), którego zadaniem jest ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku oraz sporządzenie – nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku – protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy według wzoru ustalonego w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz. U. Nr 227, poz. 2298). Rolą zespołu powypadkowego jest również dokonanie prawnej kwalifikacji wypadku, a więc stwierdzenie, czy jest ona wypadkiem przy pracy, czy też nie.
Sporządzona w ten sposób dokumentacja uprawnia poszkodowanego pracownika lub członków jego rodziny do ubiegania się o świadczenia odszkodowawcze z ZUS, których katalog określa art. 6 ust. 1 u.u.w. (m.in. zasiłek chorobowy, jednorazowe odszkodowanie, renty itp.).
Zgodnie z art. 22 ust. 1-2 u.u.w., świadczenia te nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Nie przysługują one również ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.
W myśl art. 22 ust. 1 u.u.w., ZUS odmawia również przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego (w drodze decyzji administracyjnej) w przypadku:
1. nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku,
2. nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy,
3. gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.
Jeśli w protokole powypadkowym lub karcie wypadku przy pracy są braki formalne, ZUS niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia.
Jak wynika z powyższego, ZUS nie jest uprawniony do uznawania lub nieuznawania danego zdarzenia za wypadek przy pracy, a co najwyżej może odmówić przyznania świadczeń odszkodowawczych z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku zaistnienia którejkolwiek z powyższych przesłanek. Istotnym jest również to, że odmowa przyznania świadczeń z tytułu wypadku przy pracy nie zwalnia pracodawcy, który w dokumentacji powypadkowej uznał zdarzenie za wypadek przy pracy, m.in. z wykazania go w rocznej „Informacji o danych do ustalenia składki na ubezpieczenie wypadkowe” (tzw. druku ZUS-IWA).

Maciej Ambroziewicz, autor współpracuje z publikacją Serwis BHP.

Odpowiedzi udzielono: 21 stycznia 2017 r.

Więcej informacji i narzędzi znajdziesz w programie Serwis BHP Bądź na bieżąco ze zmianami prawnymi i korzystaj z aktualnych materiałów