Wzory dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA CYFRYZACJI ¹

z dnia 18 kwietnia 2020 r.

w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego

Na podstawie art. 33 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 463 i 695) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór:

1) odpisu zupełnego aktu urodzenia w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) odpisu zupełnego aktu urodzenia w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) odpisu zupełnego aktu małżeństwa w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) odpisu zupełnego aktu małżeństwa w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) odpisu zupełnego aktu zgonu w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia;

6) odpisu zupełnego aktu zgonu w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia;

7) odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 7 do rozporządzenia;

8) odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 8 do rozporządzenia;

9) odpisu skróconego aktu urodzenia w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia;

10) odpisu skróconego aktu urodzenia w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 10 do rozporządzenia;

11) odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe, w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 11 do rozporządzenia;

12) odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe, w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 12 do rozporządzenia;

13) odpisu skróconego aktu małżeństwa w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 13 do rozporządzenia;

14) odpisu skróconego aktu małżeństwa w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 14 do rozporządzenia;

15) odpisu skróconego aktu zgonu w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 15 do rozporządzenia;

16) odpisu skróconego aktu zgonu w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 16 do rozporządzenia;

17) protokołu zgłoszenia urodzenia, stanowiący załącznik nr 17 do rozporządzenia;

18) protokołu uznania ojcostwa, stanowiący załącznik nr 18 do rozporządzenia;

19) protokołu przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński, stanowiący załącznik nr 19 do rozporządzenia;

20) protokołu przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa, stanowiący załącznik nr 20 do rozporządzenia;

21) protokołu zgłoszenia zgonu, stanowiący załącznik nr 21 do rozporządzenia;

22) protokołu przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, stanowiący załącznik nr 22 do rozporządzenia;

23) protokołu przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko, stanowiący załącznik nr 23 do rozporządzenia;

24) protokołu przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion, stanowiący załącznik nr 24 do rozporządzenia;

25) zaświadczenia potwierdzającego uznanie ojcostwa, stanowiący załącznik nr 25 do rozporządzenia;

26) zaświadczenia stwierdzającego brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa, stanowiący załącznik nr 26 do rozporządzenia;

27) zaświadczenia stwierdzającego, że oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński zostały złożone w obecności duchownego, stanowiący załącznik nr 27 do rozporządzenia;

28) zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo, stanowiący załącznik nr 28 do rozporządzenia;

29) zaświadczenia o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 29 do rozporządzenia;

30) zaświadczenia o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 30 do rozporządzenia;

31) wniosku o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 31 do rozporządzenia;

32) wniosku o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 32 do rozporządzenia;

33) zaświadczenia o stanie cywilnym w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 33 do rozporządzenia;

34) zaświadczenia o stanie cywilnym w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 34 do rozporządzenia;

35) zapewnienia o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa, stanowiący załącznik nr 35 do rozporządzenia.

§ 2. Odpis zupełny aktu stanu cywilnego, o którym mowa w § 1 pkt 1, 3, 5 i 7, odpis skrócony aktu stanu cywilnego, o którym mowa w § 1 pkt 9, 11, 13 i 15, oraz zaświadczenie, o którym mowa w § 1 pkt 28 i 33, zawierają indywidualne oznaczenie blankietu składające się z dwóch liter oraz siedmiu cyfr.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. ²

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

wzór

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu urodzenia

Odpis zupełny aktu urodzenia ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu urodzenia umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

wzór

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu małżeństwa

Odpis zupełny aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR

wzór

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu zgonu

Odpis zupełny aktu zgonu ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu zgonu umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

ZAŁĄCZNIK Nr  6

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  7

WZÓR

wzór

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości

Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

ZAŁĄCZNIK Nr  8

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  9

WZÓR

wzór

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu urodzenia

Odpis skrócony aktu urodzenia ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu urodzenia umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

ZAŁĄCZNIK Nr  10

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  11

WZÓR

wzór

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe

Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

ZAŁĄCZNIK Nr  12

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  13

WZÓR

wzór

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu małżeństwa

Odpis skrócony aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

ZAŁĄCZNIK Nr  14

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  15

WZÓR

wzór

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu zgonu

Odpis skrócony aktu zgonu ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu zgonu umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

ZAŁĄCZNIK Nr  16

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  17

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  18

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  19

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  20

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  21

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  22

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  23

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  24

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  25

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  26

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  27

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  28

WZÓR

wzór

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo

Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w niebieskiej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

ZAŁĄCZNIK Nr  29

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  30

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  31

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  32

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  33

WZÓR

wzór

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu zaświadczenia o stanie cywilnym

Zaświadczenie o stanie cywilnym ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w niebieskiej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie zaświadczenia o stanie cywilnym umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

ZAŁĄCZNIK Nr  34

WZÓR

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  35

WZÓR

wzór

1 Minister Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej - informatyzacja, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Cyfryzacji (Dz. U. poz. 2270).

2 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 29 stycznia 2015 r. w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (Dz. U. poz. 194 i 1751 oraz z 2017 r. poz. 2341), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, w związku z wejściem w życie art. 9 ustawy z dnia 16 października 2019 r. o zmianie ustawy o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2294 oraz z 2020 r. poz. 695).

• Identyfikator: Dz.U.2020.698
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Wzory dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego.
• Data aktu: 2020-04-18
• Data ogłoszenia: 2020-04-19
• Data wejścia w życie: 2020-04-20