Wprowadzenie możliwości uzupełniania wpisów w historii choroby pacjenta po jego wypisaniu ze szpitala oraz wprowadzenie okołooperacyjnej karty kontrolnej to tylko niektóre ze zmian, które wprowadza obowiązujące od dnia 1 września 2015 r. rozporządzenie Ministra Zdrowia.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 sierpnia 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1261) dopuszcza możliwość uzupełnienia historii choroby już po wypisaniu pacjenta o rozpoznaniu onkologiczne ustalone na podstawie wyniku badania diagnostycznego. Do tej pory bardzo często dochodziło do sytuacji, w której wynik wskazanego badania (np. histopatologicznego lub cytologicznego) zleconego w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu nie był znany w trakcie wypisu pacjenta ze szpitala i wystawieniu karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Rozpoznanie onkologiczne ustalone już po wypisaniu pacjenta ze szpitala będzie wpisywane do karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, jako podstawowego dokumentu zawierającego informacje o stanie zdrowia oraz świadczeniach zdrowotnych udzielanych pacjentowi z chorobą nowotworową na kolejnych etapach diagnostyki i leczenia.

Rozporządzenie zmieniające wprowadza również okołooperacyjną kartę kontrolną. Celem prowadzenia karty jest zapewnienie, by przed rozpoczęciem operacji, w jej trakcie i po zakończeniu zostały wykonane wszystkie niezbędne czynności. Ma to pozwolić na uporządkowanie i ujednolicenie stosowanych procedur. Wskazaną kartę prowadzą podmioty lecznicze, które posiadają certyfikat akredytacyjny w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania szpitali bądź ubiegają się o jego uzyskanie.

Rozporządzenie zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania zmienia również przepisy dotyczące wystawiania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Zgodnie z dotychczas obowiązującymi przepisami, na karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego musiał znajdować się podpis lekarza wypisującego oraz lekarza kierującego oddziałem. Rozporządzenie zmieniające dopuszcza możliwość podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego przez innego lekarza upoważnionego przez lekarza kierującego oddziałem (oprócz lekarza wypisującego).

Rozporządzenie weszło w życie w dniu 1 września 2015 r.

Opracowanie: Jacek Tkacz, RPE WK

Źródło: www.dziennikustaw.gov.pl, stan z dnia 1 września 2015 r.