Beata Dązbłaż: Czy w jakości w ochronie zdrowia jest miejsce na różnorodne rozwiązania?
Paweł Paczkowski: Zdecydowanie. W naszym rozumieniu różnorodność wzbogaca jakość choć nie ułatwia jej wdrażania. Powoduje natomiast, że myślenie jakościowe jest cały czas aktywne, bo te same tematy jakościowe w codzienności danej placówki, w różnych częściach kraju, okazują się być zupełnie inne. Chcemy, żeby standard jakości, może bardziej proces medyczny, odpowiadał temu, co dzieje się na co dzień w danej placówce, a podejmowane przez nas działania z pacjentem i dla niego, wypełniały te standardy jakości. Jesteśmy już pewni, że standaryzacja w postaci „wszyscy jesteśmy tacy sami” jest niemożliwa.
Czytaj także na Prawo.pl: Szpital nie będzie mógł leczyć, jeśli nie zarządza jakością
Zazwyczaj właśnie od takiego założenia zaczyna się budowanie jakości.
Na początku również i nasze myślenie było standardowe. Chcieliśmy oprzeć jakość o centralne procedury, zarówno na poziomie standardów ISO, jak i na poziomie akredytacyjnym. Jednak po pewnym czasie dojrzeliśmy do tego, aby uznać, że największa siła naszej Grupy leży właśnie w różnorodności. Różnorodność tą trzeba było poznać i dlatego nasze ośrodki wdrażają lean managment (leanowe procesowanie) na bazie, którego możemy uczyć się siebie. Oczywiście w takim podejściu trzeba zachować bardzo dużą uważność i kontrolę, nie mniej jest to niespotykana wartość.
Żeby nie było wątpliwości - wszystkie nasze standardy jakości budujemy i opieramy na uznanych i opisanych przez instytucje państwowe, towarzystwa onkologiczne standardach oraz na publikacjach uznanych autorytetów. Dodatkowo w każdej naszej lokalizacji silnie współpracujemy ze szpitalem publicznym dążąc do stworzenia kompleksowej opieki onkologicznej, prowadzonej od profilaktyki po opiekę po leczeniu. Zatem dochodzi jeszcze jedna dość nietypowa zmienna w kontekście budowania jakości, jaką jest łączenie jednego procesu medycznego w ramach różnych podmiotów. W Katowicach współpracujemy ze szpitalem klinicznym, w Tomaszowie Mazowieckim ze szpitalem powiatowym, a w Elblągu i Zamościu z wojewódzkimi. Zatem różnorodność wpisana jest także w ten obszar.
Dlaczego centralizacja jakości niekoniecznie musi jej służyć?
Przede wszystkim dlatego, że wówczas odpowiedzialnym gospodarzem procesu staje się osoba, która nie uczestniczy w tym procesie na co dzień. Centralizacja nadal będzie potrzebna, ale tylko/aż w funkcji koordynującej i weryfikacyjnej. Nasza Grupa to cztery samodzielne szpitale onkologiczne, które tworzą jeden organizm. Budujemy spójny system jakości oparty na leanowym procesowaniu naszej działalności, wewnętrznym systemie zarządzania jakością oraz wdrażaniu standardów akredytacyjnych. Zdecydowaliśmy się na wdrożenie lean managment, gdyż liczyliśmy, że to narzędzie pozwoli nam wrócić po okresie Covid-19 do standardu komunikacji pomiędzy komórkami, którą Covid ograniczył, a po drugie chcieliśmy po dwóch latach „zamknięcia” na nowo poznać nasze placówki. Mówiąc kolokwialnie - zajrzeć w każdy kąt, żeby zobaczyć, jak wyglądamy po trudnym czasie epidemii. Zweryfikować, czy na pewno jeszcze spełniamy standardy. Na tej kanwie odwróciło się też nasze myślenie o jakości. Zrozumieliśmy, że nie chodzi w niej o to, byśmy pięknie opisali procedury, ale skupili się na procesach w danych placówkach. Taki był też postulat naszej kadry medycznej. Zatem jakość ma odpowiadać procesom, a nie być tylko dokumentem, który spełnia standard centralny, ale nie opisuje praktyki codziennej.
Czytaj w LEX: Ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta - podsumowanie prac nad ustawą i najważniejsze założenia >
Jaki był następny krok?
Postanowiliśmy, żeby w każdej placówce był pełnomocnik dyrektora do spraw jakości. Centralnie powołany został pełnomocnik zarządu ds. jakości. Ten zespół odpowiada za tworzenie systemu jakości, a strukturą tą wpisujemy się w założenia ustawy o jakości w ochronie zdrowia. W 2022 r. została podjęta uchwała wytyczająca strategię budowania jakości w naszej Grupie, w każdym szpitalu, oparta m.in. na: lean managment, procedurach ISO, standardach akredytacyjnych oraz wewnętrznym systemie zarządzania jakością. Dopiero jak zakończymy tworzenie systemów jakości w oparciu o powyższą strategię, przejdziemy do drugiego etapu czyli zobaczymy, które procesy mamy takie same we wszystkich szpitalach, które są podobne, a których nigdy nie będzie można scentralizować, bo wypaczą jakość, którą już osiągnęliśmy. Naszym głównym założeniem jest nie narzucać jakości z góry, tylko posługując się metodą leanową, przyjrzeć się procesom w każdej placówce. To duże wyzwanie.
Zobacz nagranie szkolenia: Jak wdrożyć ustawę o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w placówce medycznej? >
Wymagające również dobrej komunikacji z kadrą medyczną i administracyjną w szpitalach. To możliwe? Co zrobić, żeby tworzenie jakości nie stało się smutnym obowiązkiem i złem koniecznym dla personelu?
Rzeczywiście jakość to godziny rozmów i setki kompromisów, ale w wyznaczonych granicach. Dyskusje o budowaniu jakości często przypominają przeciąganie liny pomiędzy zarządzającymi a kadrą, pomiędzy komórkami organizacyjnymi i pojedynczymi stanowiskami. Moim zdaniem w tej komunikacji należy wyjść od braku negacji zdania „oponenta” do zrozumienia jego punktu widzenia, oczywiście to nie oznacza, że rezygnujemy z wdrożenia „nowego”, ale poszerzamy punkt widzenia. Jeśli narzucimy nierealne terminy, to od razu przegramy i w najlepszym układzie będziemy mieli odpo\wiedź „nie da się”. I od razu jest konflikt. Natomiast jeśli zapytamy, dlaczego to nie jest możliwe i usłyszymy np. „bo zwiększyła się liczba pacjentów”, to musimy tą informacją zarządzić i ocenić realnie, jak należy wesprzeć proces wdrożenia i ile dać czasu, aby nowe standardy zostały przyjęte.
Czytaj też w LEX: Zasady współpracy w placówce opieki medycznej w celu zapewnienia jakości >
O czym jeszcze w tej komunikacji dobrze pamiętać?
Kadra szpitala bierze udział w bardzo dużej liczbie zmian i szkoleń m.in. szkolenia z RODO, cyberprzestępczości, dokumentacji medycznej, zdarzeń niepożądanych, a do tego dochodzą rozliczenia z NFZ. Te wszystkie dodatkowe aktywności prowadzą do braku czasu dla pacjenta. To rodzi frustrację kadry medycznej i prowadzi do pogłębienia się kryzysów i braku chęci wdrażania nowego. Dlatego musimy wzajemnie nauczyć się, że jakość to jest przestrzeń do tej komunikacji.
Kolejnym ważnym aspektem jest uświadomienie, że dzięki jakości budujemy też bezpieczeństwo naszej kadry medycznej. Dlatego ważne jest, by zacząć od budowania jakości w obszarach bezpośrednio wzmacniających pozycję kadry oraz szpitala, np. opieki nad pacjentem, farmakoterapii, zakażeń. To są tematy istotne dla personelu. Należy znaleźć wspólną potrzebę w budowaniu jakości. A dopiero potem można przejść dalej. To jest ciągły dialog, w którym pojawia się mnóstwo tematów i problemów, ale tak się poznajemy.
Zobacz nagranie szkolenia: Jak uniknąć naruszeń praw pacjenta w placówce - wskazówki dla personelu i kadry zarządzającej >
Może Pan podać kilka przykładów tego, jak leanowanie może pomóc w tym dialogu?
Jeśli chodzi o leanowe podejście do medycyny, podstawą jest, aby zadać pytanie dlaczego jakiś proces się dzieje niż z góry zakładać, iż jest on dobry lub zły. Dlatego trzeba iść do oddziałowej, zajrzeć do gabinetu specjalistycznego, porozmawiać z lekarzem, który przychodzi o 17:00 i ma taki problem, że ciągle trafia na zamknięte drzwi do gabinetu, a pacjenci już czekają. To jest procesowe spojrzenie na poszczególne czynności i ciągłe pytanie „dlaczego”. Zadawanie pytań, czy ta czynność na pewno jest potrzebna. Bo wiele z nich wykonujemy dlatego, że zawsze tak robiliśmy, choć teraz zmieniły się warunki, dokumenty itp. Zliczając te sekundy, minuty, okazuje się, że daje to np. 20 proc. zmarnowanego czasu. To także drobne rzeczy, np. źle uporządkowany wózek zabiegowy albo brak porządku w dokumentacji, bałagan w magazynach czy archiwach. Jeśli mamy segregatory w poradni, która przyjmuje 3 tys. pacjentów w tygodniu i mamy je czytelnie opisane, brak któregoś widzimy od razu. Jeśli nie podpiszemy ich, nie wiemy którego nam brakuje. Przy tej liczbie pacjentów to bardzo ważna sprawa. Skupiam się na prostych przykładach, ale oczywiście wiemy, że w medycynie najważniejsze procesy i czynności towarzyszą leczeniu pacjentów i tutaj również obowiązuje zasada rozmowy i zrozumienia.
Podejście leanowe każe nam zapytać o najprostsze rzeczy, o które nigdy nie pytaliśmy, bo zawsze było coś ważniejszego. Nie należy się bać zadawania pytań drugiej osobie. Kolejny przykład – zapytaj kierownika apteki, dlaczego wydawanie leków jest o 10 i czy nie mogłoby być o 9.30, bo wtedy kończy się obchód i można byłoby zyskać 30 minut. Jeśli personel zgłasza, że się nie wyrabia i pacjent trafia na stół operacyjny dopiero o 16, a powinien o 14, to zapytajmy, dlaczego tak jest, co do tego doprowadza.
Czytaj też w LEX: Jakość w szpitalach – przykłady dobrych praktyk i korzyści z nich wynikające >
Od czego więc zacząć?
Od budowania świadomości i zaufania, kultury nieoceniania a zrozumienia. Najpierw zbudujmy wiedzę i świadomość procesową u siebie, a następnie przekazujmy ją dalej. Im więcej personelu będzie miało taką świadomość, tym trwalszy system zbudujemy.
Uważamy, że taka kultura budowania jakości oraz nasza różnorodność może zrodzić kolejne wartości i zbudować jakość, nie tylko tę proceduralną, ale tę, która pozwoli nam zobaczyć procesy w różnych placówkach. Wynikiem tego ma być dokładne zdefiniowanie obszarów ryzyk oraz ich wpływu na naszą działalność.
Na jakim etapie budowania systemu jakości jest obecnie Grupa NU-MED?
Obecnie mamy dwa z czterech ośrodków w zaawansowanym wdrożeniu metodologii lean i jeden na początku drogi. Budujemy zespół projakościowy oraz konsekwentnie wdrażamy standardy akredytacyjne w podziale na te, które wdrożymy w tym roku i tę grupę, którą pozostawimy na rok następny. Taki rozkład w czasie wynika z oczekiwania na akty wykonawcze do ustawy o jakości. Oczywiście, utrzymujemy cały czas standaryzację ISO i w międzyczasie procedury ISO będziemy łączyli ze standardami akredytacyjnymi, bo to są procesy, które powinny iść ze sobą pod rękę i wspólne obszary powinny być opisane w jednakowych dokumentach.
Chcemy nauczyć myślenia wskaźnikowego wszystkie nasze zespoły – i medyczne, i administracyjne. Wskaźniki zawsze wzbudzają wiele emocji, bo każdy patrzy na nie ze swojego punktu widzenia – inaczej osoba rozliczająca, inaczej zakaźnik czy lekarz i pielęgniarka. Skupiamy się na tym, w jaki sposób procedury i zmiany jakościowe, które wdrażamy w szpitalu ocenić prostym wskaźnikiem jakościowym przypisanym do danego ośrodka. Nie musi on być jednolity dla wszystkich placówek. Pierwszym etapem jest „szycie na miarę” dla danego ośrodka, niezależnie od tego, jak różni się od innych.
Czytaj też w LEX: Zastosowanie narzędzi jakościowych w zarządzaniu szpitalem >
Co jeszcze jest ważne w tworzeniu systemu jakości w podejściu reprezentowanym przez Grupę NU-MED?
Najbardziej istotne w mojej opinii jest wspólne zrozumienie, że robimy to dla swojego bezpieczeństwa i rozwoju. Bardzo ważne jest, aby powstające standardy i procesy były tworzone w gronie osób realizujących czynności, a nie poza szpitalem czy daną komórką. Kluczowa jest otwartość na inne spojrzenie i wzajemne zaufanie, aby odmiennego spojrzenia nie traktować jako atak na siebie, ale jako proces doskonalenia.
Zaangażowany musi być cały zespół nie tylko medyczny, ale i administracyjny z proaktywnym udziałem kierownictwa jednostki. I chyba najważniejsze - to rozłożenie działań na realnej osi czasu. Medycyna nie lubi chaosu i pośpiechu, bo wtedy jest największe żniwo zdarzeń niepożądanych, a tego właśnie mamy unikać.
W skład Grupy NU-MED wchodzą wybudowane od samego początku cztery ośrodki onkologiczne, które funkcjonują w partnerstwie publiczno-prywatnym: Centrum Radioterapii i Usprawniania w Elblągu, Specjalistyczny Szpital Onkologiczny NU-MED w Tomaszowie Mazowieckim oraz Centra Diagnostyki i Terapii Onkologicznej w Zamościu i Katowicach. Grupa funkcjonuje od 2015 r. Wartość kontraktów szpitali w 2015 r. wynosiła 20 mln zł, obecnie jest to blisko 200 mln zł.
Czytaj też w LEX: Indywidualny Plan Opieki Medycznej - jak prowadzić? >
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
