Wprowadzenie

Ratownicy medyczni jako zawód stanowią filar systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. System Państwowego Ratownictwa Medycznego (zwany dalej PRM) jest istotnym elementem składowym systemu ochrony zdrowia powołanym do działania w zakresie ratowania życia i zdrowia ludzkiego w stanach nagłych. PRM został utworzony w celu realizacji zadań państwa polegających na zapewnieniu pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

Zasady funkcjonowania systemu PRM w tym także wykonywania zawodu ratownika medycznego określa od lat ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym – dalej u.p.r.m. Podstawową rolą zawodową ratownika medycznego jest ratowanie życia w stanach nagłych. Artykuł 10 u.p.r.m. wskazuje, jakie warunki musi spełnić osoba chcąca wykonywać zawód ratownika medycznego. Ratownicy medyczni w Polsce nie mają osobnej regulacji ustawowej pragmatyki zawodowej. Natomiast ich zawód jest częściowo uregulowany w ustawie o PRM. Regulacje powyższe zawarte były w rozdziale 2 u.p.r.m. i były dotychczas dość lakoniczne szczególnie w zakresie standardów wykonywania zawodu. Podstawowe znaczenie dla ustalenia prawnych podstaw wykonywania zawodu ratownika medycznego miał art. 11 u.p.r.m., który jednakże określał jedynie ogólny zakres jego czynności, a po nowelizacji w 2013 r. dodatkowo jeszcze obowiązek zgłaszania działań niepożądanych produktów leczniczych. Zarówno środowisko ratowników, jak i przedstawiciele ekspertów od lat postulują kompleksowe i bardziej precyzyjne uregulowanie zawodu ratownika medycznego. Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym została zmieniona po raz kolejny dnia 25 września 2015 r. przez ustawę o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, ustawy o działalności leczniczej oraz ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw. Nowelizacja ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym dotyczy m.in. dookreślenia zasad wykonywania zawodu ratownika medycznego i w zakresie omawianym w analizie (tj. art. 11 u.p.r.m.) obowiązuje od dnia 1 stycznia 2016 r.

2.Zakres czynności zawodowych

W obowiązującym od wielu lat tekście pierwotnym ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym art. 11 u.p.r.m. dotyczący bezpośrednio ratowników medycznych stanowił, że wykonywanie zawodu ratownika medycznego polega na:

  1. zabezpieczeniu osób znajdujących się w miejscu zdarzenia oraz podejmowaniu działań zapobiegających zwiększeniu liczby ofiar i degradacji środowiska,
  2. dokonywaniu oceny stanu zdrowia osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego i podejmowaniu medycznych czynności ratunkowych,
  3. transportowaniu osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego,
  4. komunikowaniu się z osobą w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego i udzielaniu jej wsparcia psychicznego w sytuacji powodującej stan nagłego zagrożenia zdrowotnego,
  5. organizowaniu i prowadzeniu zajęć z zakresu pierwszej pomocy, kwalifikowanej pierwszej pomocy oraz medycznych czynności ratunkowych.

Przepis ten de facto wskazuje na zakres czynności, do jakich wykonywania uprawniony jest każdy ratownik medyczny. Pierwsze cztery obejmują działania, jakie ratownik może wykonać na miejscu zdarzenia. Jednakże czynności powyższe wskazane zostały w ogólny sposób. Dlatego też Minister Zdrowia został upoważniony do określenia w drodze rozporządzenia, szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego, w tym pod nadzorem lekarza systemu, kierując się zakresem wiedzy i umiejętności nabytych w ramach kształcenia przeddyplomowego i podyplomowego. W rezultacie zostało wydane rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2006 r. w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego. Zawierało ono wykaz czynności, które ratownik może wykonywać samodzielnie oraz te podejmowane pod nadzorem lekarza systemu. Ponadto, powyższe rozporządzenie Ministra Zdrowia zawierało także wykaz leków, które mógł podawać ratownik medyczny. Powyższe rozporządzenie z dnia 29 grudnia 2006 zostało uchylone z dniem 1 stycznia 2006.

Generalnie treść art. 11 u.p.r.m. była przez wiele lat dość lakoniczna i ogólnikowa. Od dnia 1 stycznia 2016 r. po wejściu w życie nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym w dalszym ciągu art. 11 u.p.r.m. przedmiotowej ustawy ma podstawowe znaczenia dla określenia prawnych zasad wykonywania zawodu ratownika medycznego. Po pierwsze, wskazuje on tak jak poprzednio ogólny zakres czynności, do których wykonywania uprawniony jest ratownik medyczny określając tym samym przedmiot jego działalności zawodowej. Zgodnie z ust. 1 art. 11 u.p.r.m. od dnia 1 stycznia 2016 r. wykonywanie zawodu ratownika medycznego polega na realizacji zadań zawodowych, w szczególności na:

  1. udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w tym medycznych czynności ratunkowych udzielanych samodzielnie lub pod nadzorem lekarza,
  2. zabezpieczeniu osób znajdujących się w miejscu zdarzenia oraz podejmowaniu działań zapobiegających zwiększeniu liczby osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego,
  3. transportowaniu osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego,
  4. udzielaniu wsparcia psychicznego w sytuacji powodującej stan nagłego zagrożenia zdrowotnego,
  5. edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia.

Przede wszystkim poprzednio obowiązujące ustawowe wyliczenie czynności miało charakter zamknięty, było to wyszczególnienie wyczerpujące. Obecnie ma ono charakter katalogu otwartego o czym świadczy zwrot „w szczególności”. W związku z powyższym ratownik może wykonywać w ramach swych kompetencji także inne, a nie tylko wymienione obecnie w art. 11 u.p.r.m. czynności. Przepis dotyczący zakresu czynności zawodowych ratowników stał się bardziej elastyczny. W nowej wersji wyraźnie i słusznie, zdaniem autorki, określono, że wykonywanie zawodu ratownika obejmuje udzielanie świadczeń zdrowotnych. Istotą bowiem każdego zawodu medycznego jest udzielanie świadczeń zdrowotnych, a one natomiast stanowią przedmiot działalności leczniczej. Zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej – dalej u.dz.l. – działalność lecznicza polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 10 u.dz.l. świadczenia zdrowotne są to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Poza udzielaniem świadczeń zdrowotnych działalność lecznicza może również polegać na:

  1. promocji zdrowia lub
  2. realizacji zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia, w tym wdrażaniem nowych technologii medycznych oraz metod leczenia.

Specyficznym dla ratowników medycznych rodzajem świadczeń zdrowotnych, do których udzielania są oni uprawnieni są medyczne czynności ratunkowe. Medyczne czynności ratunkowe to świadczenia opieki zdrowotnej w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, udzielane przez jednostkę systemu PRM w postaci zespołu ratownictwa medycznego (zarówno o charakterze specjalistycznym, jak i podstawowym), w warunkach pozaszpitalnych, w celu ratowania osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Medyczne czynności ratunkowe są udzielane przez zespół ratownictwa medycznego w ramach rodzaju działalności leczniczej zgodnego z rodzajem działalności wykonywanej przez dysponenta jednostki, w którego skład wchodzi ten zespół ratownictwa medycznego. Jeżeli chodzi o zabezpieczenie osób znajdujących się w miejscu zdarzenia oraz transportowanie osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, a także udzielanie wsparcia psychicznego w sytuacji powodującej stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, to zakres czynności ratownika/jego uprawnień zawodowych pozostaje obecnie taki sam jak w poprzednim stanie prawnym. Podobnie nie uległo zmianie określenie definicji miejsce zdarzenia. Miejsce zdarzenia to w dalszym ciągu miejsce, w którym nastąpiło zdarzenie powodujące stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, i obszar, na który rozciągają się jego skutki. Zmiana nastąpiła w ostatnim (5) punkcie wykazu czynności, obecnie treści o organizowaniu i prowadzeniu zajęć z zakresu pierwszej pomocy, kwalifikowanej pierwszej pomocy oraz medycznych czynności ratunkowych zostały zastąpione poprzez wskazanie bardziej ogólne, a także szersze pojęcia, tj. edukacja zdrowotna i promocja zdrowia. Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym nie zawiera definicji powyższych pojęć. Natomiast zgodnie z definicją zawartą w ustawie o działalności leczniczej (art. 2 ust. 1 pkt 7 u.dz.l.) promocja zdrowia to działania umożliwiające poszczególnym osobom i społeczności zwiększenie kontroli nad czynnikami warunkującymi stan zdrowia i przez to jego poprawę, promowanie zdrowego stylu życia oraz środowiskowych i indywidualnych czynników sprzyjających zdrowiu. W świetle literatury przedmiotu w skład promocji zdrowia wchodzi: edukacja zdrowotna, organizacja ochrony zdrowia oraz profilaktyka.

Ogólnikowe określenie w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym zakresu czynności ratowników wymaga doprecyzowania w rozporządzeniu wykonawczym do wydania którego delegację ma Minister Zdrowia. Rozporządzenie z dnia 29 grudnia 2006 zostało uchylone z dniem 1 stycznia 2006 natomiast nowe rozporządzenie wykonawcze nie zostało wydane aż do dnia 20 kwietnia 2016 co stanowiło bardzo istotny problem praktyczny. Nie było bowiem przez kilka miesięcy podstaw prawnych określających jakie konkretne czynności może wykonywać ratownik medyczny a także jakie leki może podawać. Dopiero 12 maja 2016 weszło w życie nowe rozporządzenie tj. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 w sprawie medycznychczynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego - dalej r.m.cz.r. Przedmiotowe rozporządzenie określa szczegółowy zakres:

  1. medycznych czynności ratunkowych, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego samodzielnie lub pod nadzorem lekarza systemu,
  2. świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego samodzielnie lub na zlecenie.

Medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego samodzielnie, określa załącznik nr 1 do r.m.cz.r. Natomiast medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego pod nadzorem lekarza systemu, określa załącznik nr 2 do r.m.cz.r. Ponadto załącznik nr 3 do r.m.cz.r. określa świadczenia zdrowotne inne niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego samodzielnie. Natomiast świadczenia zdrowotne inne niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego na zlecenie, określa załącznik nr 4 do r.m.cz.r.

Zgodnie z załącznikiem nr 1 do r.m.cz.r. ratownik medyczny może samodzielnie dokonywać medycznych czynności ratunkowych (w liczbie 29) takich jak: ocena stanu pacjenta, układanie pacjenta w pozycji właściwej dla stanu pacjenta lub odniesionych obrażeń, podjęcie i prowadzenie podstawowej i zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, bezprzyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych, przyrządowe przywracanie i zabezpieczanie drożności dróg oddechowych ,odsysanie dróg oddechowych, podjęcie tlenoterapii czynnej lub wspomagania oddechu lub sztucznej wentylacji płuc metodami bezprzyrządowymi i przyrządowymi (z użyciem tlenu lub powietrza, w tym z użyciem respiratora), wykonanie intubacji dotchawiczej i prowadzenie wentylacji nieinwazyjnej w nagłym zatrzymaniu krążenia, wykonanie defibrylacji manualnej na podstawie EKG lub zapisu kardiomonitora, wykonanie defibrylacji zautomatyzowanej, wykonanie przezskórnej elektrostymulacji serca w bradyarytmiach (w przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie),wykonanie kardiowersji w tachyarytmiach (w przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie), wykonanie i ocena zapisu EKG, monitorowanie czynności układu oddechowego, monitorowanie czynności układu krążenia metodami nieinwazyjnymi, wykonanie kaniulacji żył obwodowych oraz żyły szyjnej zewnętrznej, wykonanie dojścia doszpikowego przy użyciu gotowego zestawu, podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, doustną, podjęzykową, wziewną, dotchawiczą, doodbytniczą oraz doszpikową, odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnowej, oznaczanie parametrów krytycznych z użyciem dostępnego sprzętu, opatrywanie ran, tamowanie krwawień zewnętrznych, unieruchamianie złamań, zwichnięć i skręceń, unieruchamianie kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego, przyjęcie porodu, wykonanie segregacji medycznej pierwotnej i wtórnej, przygotowanie pacjenta do transportu i opieka medyczna podczas transportu, wykonanie pomiaru temperatury głębokiej a także podawanie leków wymienionych w tabeli w załączniku nr 1 do r.m.cz.r. (jest ich obecnie 47 rodzajów i obejmują one różne postacie: tabletki, czopki, roztwory do wstrzykiwań oraz do wlewu dożylnego). Ratownik medyczny może podawać leki m.in. przeciwbólowe, przeciwuczuleniowe, nasercowe, rozszerzające oskrzela, obniżające ciśnienie krwi, uspokajające, przeciwzakrzepowe. Przykładowo ratownicy medyczni mogą obecnie podawać następujące leki(międzynarodowe nazwy): Acidum acetylsalicylicum, Atropini sulfas, Budesonidum, Captoprilum, Clemastinum, Diazepamum Epinephrinum, Fentanylum, Furosemidum, Glucosum (5%, 20%) Heparinum natricum, Hydrocortisonum, Hydroxyzinum, Ketoprofenum, Lidocaini hydrochloridum, Metoprololi tartars, Morphini sulfas, Natrii chloridum 0,9%, Papaverini hydrochloridum, Paracetamolum, Salbutamolum, Urapidilum. Należy zauważyć, że obecnie zwiększono istotnie (do 47) liczbę leków jakie mogą podawać ratownicy medyczni w stosunku do poprzednio obowiązującego rozporządzenia z 2006 roku.

W świetle załącznika nr 2 do r.m.cz.r. pod nadzorem lekarza systemu ratownik medyczny może wykonywać poniższe medyczne czynności ratunkowe:

  1. Medyczne czynności ratunkowe wymienione w załączniku nr 1 do r.m.cz.r.
  2. Wykonanie intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających.
  3. Cewnikowanie pęcherza moczowego.
  4. Zakładanie sondy żołądkowej i płukanie żołądka, po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych.
  5. Asystowanie przy innych medycznych czynnościach ratunkowych, niewymienionych w załączniku nr 1 do r.m.cz.r.
  6. Podawanie leków.

Określone w załączniku nr 3 do r.m.cz.r świadczenia zdrowotne inne niż medyczneczynności ratunkowe, które mogą być udzielane samodzielnie przez ratownika medycznego obejmują 29 rodzajów czynności i większości pokrywają się z wykazem z załącznika nr 1 r.m.cz.r. (tj. samodzielnych medycznych czynności ratunkowych) jednakże obejmują jeszcze inne rodzaje czynności takie jak pobieranie krwi żylnej i włośniczkowej do badań diagnostycznych oraz cewnikowanie pęcherza moczowego. Określone w załączniku nr 4 do r.m.cz.r. świadczenia zdrowotne inne niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego na zlecenie obejmują:

  1. Świadczenia zdrowotne wymienione w załącznikach nr 1-3 do r.m.cz.r.
  2. Asystowanie przy drobnych zabiegach chirurgicznych.

Należy zauważyć, że w poprzednio obowiązującym rozporządzeniu z 2006 roku określone były tylko wykazy medycznych czynności ratunkowych (samodzielnych i pod nadzorem lekarza systemu) natomiast nie było tak jak obecnie wykazów innych czynności niż medyczne czynności ratunkowe co związane jest z możliwością wykonywania obecnie zawodu przez ratowników medycznych także poza system PRM w tym także na innych niż SOR oddziałach szpitalnych.

Reasumując od dnia 12 maja 2016 ratownik medyczny ma prawo wykonywać tylko takie konkretne czynności jakie są określone w załącznikach do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 w sprawie medycznychczynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego. Podkreślić należy, że niektóre z wyżej wymienionych a określonych w powyższym rozporządzeniu czynności ratownik może wykonywać pod nadzorem lekarza systemu a niektóre samodzielnie(w przeważającej części są to te same czynności). Lekarz systemu to w świetle ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym lekarz posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny ratunkowej albo lekarz, który ukończył co najmniej drugi rok specjalizacji w dziedzinie medycyny ratunkowej. Jednakże do dnia 31 grudnia 2020 r. lekarzem systemu może być lekarz posiadający:

  1. specjalizację lub tytuł specjalisty albo który ukończył co najmniej drugi rok specjalizacji w dziedzinie: anestezjologii i intensywnej terapii, chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, ortopedii i traumatologii lub pediatrii albo
  2. 3000 godzin w wykonywaniu zawodu lekarza w szpitalnym oddziale ratunkowym, zespole ratownictwa medycznego, lotniczym zespole ratownictwa medycznego lub izbie przyjęć szpitala.

3.Miejsca wykonywania zawodu

Artykuł 11 ust. 3 u.p.r.m. (dodany nowelizacją) wskazuje obecnie bezpośrednio, gdzie (w jakich podmiotach/sferach) ratownik medyczny może wykonywać swój zawód. Przede wszystkim ratownik medyczny może wykonywać swe zadania zawodowe w podmiotach leczniczych w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej. Podmioty lecznicze wraz z praktykami zawodowymi (lekarzy lub pielęgniarek) należą do szerszej kategorii ustawowej, tj.: podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Zgodnie z art. 4 u.dz.l. podmiotami leczniczymi są:

  • a) przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej we wszelkich formach przewidzianych dla wykonywania działalności gospodarczej (np. spółki prawa handlowego),
  • b) samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej,
  • c) jednostki budżetowe, w tym państwowe jednostki budżetowe tworzone i nadzorowane przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych, Ministra Sprawiedliwości lub Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego,
  • d) instytuty badawcze,
  • e) fundacje i stowarzyszenia, których celem statutowym jest wykonywanie zadań w zakresie ochrony zdrowia i których statut dopuszcza prowadzenie działalności leczniczej oraz posiadające osobowość prawną jednostki organizacyjne stowarzyszeń,
  • f) osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania,
  • g) jednostki wojskowe (od lipca 2015)

– w zakresie, w jakim wykonują działalność leczniczą.

Poza podmiotami leczniczymi ratownicy medyczni mogą wykonywać swoje czynności zawodowe w ramach różnych (poza PRM) systemów ratownictwa. Ratownik medyczny może bowiem wykonywać zadania zawodowe o zakresie opisanym w poprzednim punkcie także w ramach: ratownictwa górskiego i narciarskiego, ratownictwa wodnego oraz ratownictwa górniczego, a także w ramach morskiej służby poszukiwania i ratownictwa. Problematykę ratownictwa górskiego i narciarskiego reguluje ustawa z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie i ratownictwie w górach i na zorganizowanych terenach narciarskich. Problematykę ratownictwa wodnego reguluje ustawa z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie osób przebywających na obszarach wodnych. Problematykę ratownictwa górniczego reguluje ustawa z dnia 9 czerwca 2011 r. – Prawo geologiczne i górnicze. Problematykę morskiej służby poszukiwania i ratownictwa reguluje ustawa z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim. W świetle powyższej ustawy w celu wykonywania zadań poszukiwania i ratowania życia na morzu utworzona została Morska Służba Poszukiwania i Ratownictwa (Służba SAR).

Poza podmiotami/sferami wyżej przedstawionymi ratownik medyczny może wykonywać swój zawód także:

  1. w jednostkach podległych Ministrowi Obrony Narodowej niebędących podmiotami leczniczymi,
  2. w jednostkach ochrony przeciwpożarowej włączonych do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego, w zakresie ćwiczeń, szkoleń oraz działań w strefie zagrożenia,
  3. na lotniskach,
  4. w ramach podmiotu leczniczego wykonując zadania z zakresu zabezpieczenia medycznego imprezy masowej,
  5. w ramach wykonywania transportu sanitarnego,
  6. w izbach wytrzeźwień,
  7. na stanowisku dyspozytora medycznego.

Powyższe miejsca wykonywania zawodu należy uznać za dość oczywiste i niewymagające szerszej analizy. Jedynie, jeśli chodzi o lotniska (jako mniej znane miejsce pracy) należy wskazać, że ustawa z dnia 3 lipca 2002 r. – Prawo lotnicze reguluje m.in. kwestię bezpieczeństwa na lotniskach, w tym spełnienia przez nie szczegółowych wymogów. Problematykę powyższą określa szczegółowo rozporządzenie Ministra Transportu z dnia 4 kwietnia 2013 r. w sprawie przygotowania lotnisk do sytuacji zagrożenia oraz lotniskowych służb ratowniczo-gaśniczych. Powyższe rozporządzenie określa m.in. warunki i program szkolenia lotniskowych służb ratowniczo-gaśniczych oraz wymagania dotyczące przygotowania lotniska do sytuacji zagrożenia.

Za wykonywanie zawodu ratownika medycznego uważa się również:

  • 1) nauczanie zawodu ratownika medycznego oraz wykonywanie pracy na rzecz doskonalenia zawodowego ratowników medycznych i dyspozytorów medycznych,
  • 4) kierowanie i zarządzanie:
  • a) ratownikami medycznymi,
  • b) dyspozytorami medycznymi;
  • 2) organizowanie i prowadzenie zajęć z zakresu pierwszej pomocy, kwalifikowanej pierwszej pomocy oraz medycznych czynności ratunkowych,
  • 3) prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych w zakresie ratownictwa medycznego;
  • 5) zatrudnienie lub pełnienie służby na stanowiskach administracyjnych, na których wykonuje się czynności związane z przygotowywaniem, organizowaniem lub nadzorem nad udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie ratownictwa medycznego.

4.Prawa pacjenta

Obecnie ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym w znowelizowanym art. 11 u.p.r.m. określa: zakres czynności zawodowych, które może wykonywać ratownik medyczny oraz gdzie (w jakich podmiotach/sferach) ratownik medyczny może wykonywać swój zawód. Ponadto określa fundamentalne obowiązki zawodowe ratowników medycznych (art. 11 ust. 5-10 u.p.r.m.), które to należy uznać za ustawowe standardy wykonywania zawodu ratownika medycznego. Powyższe obowiązki stanowią przede wszystkim korelat praw pacjenta. W polskim prawie nie ma definicji praw pacjenta. Jedynie zdefiniowane jest pojęcie pacjenta. Należy przyjąć, że prawa pacjenta to zespół uprawnień przysługujących człowiekowi (pacjentowi) z tytułu korzystania ze świadczeń zdrowotnych lub ubiegania się o nie. Prawa pacjenta związane są bezpośrednio z korzystaniem ze świadczeń zdrowotnych. Świadczenia zdrowotne są to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania (art. 2 ust. 1 pkt 10 u.dz.l.). Pacjentem jest każda osoba korzystająca ze świadczeń zdrowotnych zarówno odpłatnie, za częściową odpłatnością, jak i nieodpłatnie (tj. pacjenci ubezpieczeni w NFZ i nieubezpieczeni).

Generalnie każdy ratownik medyczny ma obowiązek udzielenia pomocy medycznej. Jednakże według znowelizowanej ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym ratownik ma prawo do odmowy udzielenia pomocy, bowiem zgodnie z art. 11 ust. 10 u.p.r.m. ratownik medyczny może, po dokonaniu oceny stanu pacjenta, nie podejmować lub odstąpić od medycznych czynności ratunkowych albo udzielania świadczeń zdrowotnych, jeżeli nie spowoduje to niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Ratownik medyczny musi jednakże uzasadnić i odnotować w dokumentacji medycznej przyczyny niepodjęcia lub odstąpienia od medycznych czynności ratunkowych albo udzielania świadczeń zdrowotnych. Należy przyjąć, że ratownik nie może skorzystać z powyższego uprawnienia, jeżeli zachodzi dla danej osoby/pacjenta niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Nie ma tu znaczenia także kwestia posiadania ubezpieczenia w NFZ przez pacjenta, a także miejsca jego zamieszkania/pobytu. Obowiązek udzielenia pomocy przez ratownika dotyczy wszelkich sytuacji zagrożenia życia oraz zagrożenia zdrowia pacjenta i nie jest ograniczony tylko do ratowania życia. Zanim ratownik skorzysta z prawa do odmowy udzielenia pomocy musi najpierw ustalić, czy nie zachodzi przypadek medyczny obligujący go jako niecierpiący zwłoki do bezwzględnego udzielenia pomocy medycznej (świadczeń zdrowotnych). Konstrukcja analizowanej normy jest zbliżona do lekarskiej wyrażonej w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty – dalej u.z.l.l.d. – (art. 30 i 38 u.z.l.l.d.) jednakże nie zawiera wymogu formalnego uzyskania zgody, a także niesłusznie, zdaniem autorki, wymogu w zakresie istnienia „poważnych powodów” odmowy.

Zgodnie z art. 11 ust. 5 u.p.r.m. ratownik medyczny ma prawo wglądu do dokumentacji medycznej oraz do uzyskania od lekarza, pielęgniarki, położnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych metodach diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych, zapobiegawczych i dających się przewidzieć następstwach podejmowanych działań, w zakresie niezbędnym do udzielanych przez siebie świadczeń zdrowotnych. Ratownik medyczny, w ramach udzielania świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, wykonuje zlecenia określone w dokumentacji medycznej.

W przepisach prawa ochrony zdrowia nie ma obecnie niestety definicji dokumentacji medycznej. Natomiast aktualne przepisy, a przede wszystkim ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – dalej u.p.p. – stanowią, iż pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Należy przyjąć, że dokumentacja medyczna to zbiór danych i informacji opisujących stan zdrowia pacjenta i zawierających zakres wszystkich udzielanych mu świadczeń. Problematyka dokumentacji medycznej uregulowana jest przede wszystkim w rozdziale 7 u.p.p., a także w wydanym na jej podstawie rozporządzeniu wykonawczym. Od dnia 23 grudnia 2015 obowiązuje nowe rozporządzenie wykonawcze, tj. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Prawo wyodrębnia dokumentację indywidualną (wewnętrzną i zewnętrzną) oraz zbiorczą. Ratownik medyczny dokumentuje świadczenia zdrowotne udzielane w ramach realizacji zadań, o których mowa w art. 11 ust. 3 pkt 2-10 u.p.r.m. (ratownictwo górskie, wodne, górnicze, ochrona przeciwpożarowa itd.), w karcie indywidualnej ratownika medycznego. Karta indywidualna ratownika medycznego powinna zawierać dane, o których mowa w art. 25 u.p.p., czyli co najmniej:

  • 1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
  • a) nazwisko i imię (imiona),
  • b) datę urodzenia,
  • c) oznaczenie płci,
  • d) adres miejsca zamieszkania,
  • e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
  • f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
  • 2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
  • 3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
  • 4) datę sporządzenia.

Minister Zdrowia jest upoważniony na podstawie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym do określenia w drodze rozporządzenia, wzoru karty indywidualnej ratownika medycznego. Od 11 maja 2016 obowiązuje w przedmiotowym zakresie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie określenia wzoru karty indywidualnej ratownika medycznego - dalej r.w.k.i.r. Załącznik do r.w.k.i.r. zawiera wzór karty indywidualnej ratownika medycznego(obejmuje on dane identyfikacyjne oraz 4 części merytoryczne). Karta zawiera określenie pacjenta/jego przedstawiciela ustawowego(ich dane: imię, nazwisko, adres, PESEL), cz. 1 opis wywiadu, cz. 2 opis stanu zdrowia pacjenta(według gotowego schematu), cz. 3 rozpoznanie, cz. 4 wykaz udzielonych świadczeń w tym zastosowanych produktów leczniczych i wyrobów medycznych, zalecenia oraz datę i podpis ratownika medycznego.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta, a także uprawnionym organom (np. sądom, innym świadczeniodawcom). Dokumentacja medyczna może być udostępniana:

  1. do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,
  2. poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków,
  3. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji,
  4. za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
  5. na informatycznym nośniku danych (np. płyta CD).

Reasumując, pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, a ratownik obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej. Powyższe prawo pacjenta stanowi korelat obowiązku każdego podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w tym także ratowników medycznych. Dokumentacja medyczna może być udostępniona tylko określonym prawem podmiotom i w określonej prawem formie. Udostępnienie dokumentacji w niektórych formach może mieć charakter odpłatny, ale tylko do określonej przepisami wysokości.

Informowanie generalnie oznacza przekazywanie określonej treści przez nadawcę do odbiorcy. Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta pacjent ma m.in. prawo do informacji o prawach pacjenta i do informacji o stanie swego zdrowia. W świetle art. 11 u.p.p. pacjent ma prawo do informacji o prawach pacjenta określonych w przedmiotowej ustawie oraz w przepisach odrębnych, uwzględniającej ograniczenia tych praw określone w tych przepisach. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych powinien udostępnić informację o ustawowych prawach pacjenta w formie pisemnej, poprzez umieszczenie jej w swoim lokalu, w miejscu ogólnodostępnym.

Bezpośredni obowiązek informowania o prawach pacjenta został nałożony na pielęgniarki przez ich pragmatykę zawodową, a także od dnia 1 stycznia 2016 r. na ratowników medyczny, bowiem, zgodnie z art. 11 ust. 9 u.p.r.m., ratownik medyczny jest obowiązany informować pacjenta o jego prawach zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Forma realizacji tego obowiązku w praktyce może wzbudzać pewne wątpliwości, bowiem odesłanie do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wskazuje na formę pisemną, natomiast logika i uwarunkowania praktyczne na ustną (bezpośrednie informowanie pacjenta przez ratownika) i do takiej formy przychyla się autorka.

Ponadto, zgodnie z art. 9 u.p.p. pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. Zobowiązanym do udzielenia powyższej informacji o zakresie określonym ustawowo jest przede wszystkim lekarz, a uprawnionym pacjent pełnoletni i nieubezwłasnowolniony, a także pacjent małoletni, który ukończył 16 lat oraz ustawowy przedstawiciel pacjenta. W przypadku ratowników medycznych obecnie także występuje ustawowy obowiązek informacyjny, ale w ograniczonym przedmiotowo, a także podmiotowo zakresie (nie dotyczy bowiem wszystkich ratowników, ale tylko tych wchodzących w skład podstawowego zespołu ratownictwa medycznego). Bowiem zgodnie z art. 11 ust. 9 u.p.r.m., ratownik medyczny jest zobowiązany udzielić pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie wskazanej przez pacjenta informacji o stanie zdrowia pacjenta, w zakresie związanym z podejmowaniem medycznych czynności ratunkowych w podstawowym zespole ratownictwa medycznego (jako jednej z jednostek systemu PRM). Wyjaśnić należy, że przedstawicieli ustawowych mają pacjenci małoletni lub ubezwłasnowolnieni (orzeczeniem sądu) i są nimi rodzice posiadający pełnię władzy rodzicielskiej, a także opiekunowie prawni ustanowieni przez sąd.

Zgodnie z art. 11 ust. 9 u.p.r.m. ratownik medyczny jest zobowiązany do zachowania tajemnicy zawodowej. Tajemnica zawodowa swym zakresem obejmuje zarówno wypowiedzi, jak i materiały pisemne. Tajemnica zawodowa składa się z dwóch warstw: informacji powierzonych oraz informacji wynikających z podjętych działań medycznych. Bezspornie tajemnica zawodowa z jednej strony stanowi jeden z podstawowych standardów ustawowych wykonywania zawodów medycznych, z drugiej zaś – związana jest fundamentalnymi prawami polskiego pacjenta.

5.Uwagi autorskie

Reasumując, obowiązująca od dnia 1 stycznia 2016 r. nowelizacja ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym poszerzyła zakres regulacji przedmiotowej ustawy odnoszącej się bezpośrednio do ratowników medycznych. W szczególności zmianie uległ katalog czynności zawodowych, do których uprawnieni są ratownicy medyczni poprzez zastosowanie katalogu otwartego zamiast zamkniętego, a także wskazano wyraźnie wykaz miejsc/sfer poza systemem PRM, w których ratownik może wykonywać swój zawód. Nowe przepisy umożliwiają wykonywanie zawodu ratownika medycznego poza jednostkami systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Dotychczas zawód ratownika medycznego był związany stricte z wykonywaniem medycznych czynności ratunkowych w systemie PRM.

Wprowadzenie powyższych zmiany należy ocenić jako korzystne dla ratowników medycznych. Ponadto, po zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym od dnia 1 stycznia 2016 r. istnieją bezpośrednio określone ustawowo standardy wykonywania zawodu ratownika medycznego. W większości stanowią one korelat praw pacjenta i zbliżone są w swej treści przedmiotowej do innych zawodów medycznych mających swoje pragmatyki zawodowe. Zmiany te natomiast należy ocenić jako pozytywne dla pacjentów oraz w szerszym aspekcie dla systemu ochrony zdrowia w Polsce. Jednakże, zdaniem autorki, zabrakło jeszcze bezpośredniego uregulowania kwestii zgody pacjenta na świadczenia zdrowotne udzielane przez ratowników i określenia normy (zbliżonej do istniejącej w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 1996 r. – art. 33 u.z.l.l.d.) pozwalającej w sytuacjach wyjątkowych na legalne udzielanie świadczeń bez zgody pacjenta. Największym problemem pozostaje obecnie brak nowego rozporządzenia wykonawczego do ustawy dotyczącego konkretnego zakresu czynności, w tym medycznych czynności ratunkowych, jakie mogą wykonywać ratownicy. Od maja ratowników medycznych czekają kolejne zmiany dot. przede wszystkim jakości kształcenia związane z wejściem w życie nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

Zmieniona ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym pozwala ratownikom na wykonywanie zawodu w podmiotach leczniczych, nie wskazując bezpośrednio na jakieś ograniczenia podmiotowe lub przedmiotowe (np. rodzaje oddziałów szpitalnych) w tym zakresie. Teoretycznie więc za możliwe należy uznać zatrudnienie ratownika medycznego w każdym oddziale szpitalnym, a nie tylko na SORze. Jednakże w istocie chodzi o zakres czynności w praktyce, jakie miałby wykonywać ratownik na danym oddziale, stąd należy rozstrzygać ten problem w oparciu o zapisy indywidualnych umów zawieranych z ratownikiem, a przede wszystkim w oparciu o szczegółowy zakres czynności, do których uprawniony jest ratownik w świetle rozporządzenia wykonawczego, którego na razie brakuje.