Józef Kielar: Kilkanaście dni temu przed Kancelarią Prezesa Rady Ministrów odbył się protest pacjentów i lekarzy zaniepokojonych zapowiadanymi od wielu miesięcy zmianami dotyczącymi finansowania pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego (CZP). Proszę przypomnieć, w jaki sposób NFZ płaci centrom?
Krzysztof Marcin Zakrzewski: NFZ przekazuje środki finansowe podmiotowi leczniczemu biorącemu udział w pilotażu według zasad określonych w par. 20 ust. 1 rozporządzenia z dnia 27 kwietnia 2018 r. w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego. Oznacza to, że Fundusz płaci co pół roku ryczałtem obliczonym według liczby osób posiadających adres zamieszkania na danym obszarze. Zakres przedmiotowy wykorzystania tych środków obejmuje pokrycie bieżących kosztów funkcjonowania CZP, a także zapewnienie gotowości do działania, wyposażenie, budowę, rozbudowę, utrzymanie i modernizację infrastruktury jednostek i komórek organizacyjnych. W przypadku niepełnego wykorzystania środków na te cele, podmiot leczniczy zwraca je NFZ i może zatrzymać jedynie 3 proc. należności, jako koszty administracyjne. Co istotne, zgodnie z par. 24 ust. 3 rozporządzenia w brzmieniu obowiązującym od dnia 29 października 2019 r. do dnia 26 czerwca 2025 r., rozliczenie wydatkowania środków miało następować narastająco, tj. z uwzględnieniem całego okresu realizacji programu, a nie w sposób okresowy. Wskazana norma prawna była kilkakrotnie nowelizowana, a wprowadziło ją z dniem 29 października 2019 r. rozporządzenie ministra zdrowia zmieniające rozporządzenie w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego. Należy zaznaczyć, że w uzasadnieniu do projektu rozporządzenia zmieniającego nie było żadnej informacji na ten temat.
Czy było to dobre rozwiązanie dla CZP?
Tak, było ono zdecydowanie korzystne. Ponadto trzeba zauważyć, że ewentualna nadwyżka przychodów nad kosztami z danego okresu mogła zostać zrównoważona wyższymi kosztami poniesionymi w późniejszym czasie, a środki niezużyte w jednym okresie mogły być wykorzystane w kolejnym, do zakończenia czasu trwania pilotażu. NFZ, broniąc swojego interesu finansowego, interpretuje jednak ten przepis w ten sposób, że narastający sposób rozliczania miał zastosowanie tylko do końca 2019 r., a od 1 stycznia 2020 r. obowiązuje już wyłącznie rozliczanie każdego okresu półrocznego osobno. Czyli: w jednym półroczu mógł zabrać podmiotowi leczniczemu niewykorzystane środki, a w kolejnym, w sytuacji ich przekroczenia, nie płacił za nadwyżkę kosztów. Tego typu rozliczenie powodowało nieuzasadnione rozmontowywanie finansów podmiotów leczniczych. Ujmując to bardziej dosadnie - taka strategia NFZ faktycznie polega na przerzucaniu części kosztów koniecznych do funkcjonowania CZP na prowadzące je podmioty lecznicze.
Dlatego konieczna jest rekonstrukcja normy prawnej?
Dokonując wykładni literalnej wspomnianego przepisu, należy sięgnąć do rozporządzenia prezesa Rady Ministrów w sprawie zasad techniki prawodawczej, w związku z tym, iż dany ustęp zawiera wyliczenie kolumnowe, a określenie „narastająco” znajduje się w tzw. wprowadzeniu do wyliczenia. Zgodnie z par. 56 ust. 1, w obrębie artykułu (ustępu) zawierającego wyliczenie wyróżnia się dwie części: wprowadzenie do wyliczenia oraz punkty. Zgodnie z przyjętym stanowiskiem doktryny prawniczej, wprowadzenie jest formułowane jak początek zdania i redakcyjnie należy do jednostki wyższego rzędu, niż jednostki danego wyliczenia. Wprowadzenie powinno być tak zredagowane, by zawierało wszystkie elementy wspólne dla wyliczenia. W efekcie spełnienia wskazanego postulatu każdy element wyliczenia w połączeniu z wprowadzeniem do wyliczenia będzie tworzyć jedną całość, a jednocześnie ta sama zasada będzie dotyczyć innych elementów wyliczenia w zestawieniu z wprowadzeniem do wyliczenia. Wprowadzenie do wyliczenia kolumnowego powinno zawierać dwukropek poprzedzający wyliczenie. Poszczególne elementy wyliczenia kolumnowego są oznaczane punktami i są oddzielone od siebie przecinkiem, przy czym każdy kolejny punkt wyliczenia znajduje się w następnym wierszu. W związku z powyższym określenie narastająco obejmuje obydwa okresy, czyli zarówno do dnia 31 grudnia 2019 r., jak i po dniu 1 stycznia 2020 r., czyli po zakończeniu każdego kolejnego okresu rozliczeniowego. Umieszczenie słowa narastająco w wyliczeniu, tj. w ogólnej zasadzie rozliczenia (rozliczenie wydatkowania środków... następuje... narastająco) przed wyszczególnieniem poszczególnych okresów jasno wskazuje, że ma ono zastosowanie do całego ustępu.
Narracja Funduszu byłaby uzasadniona jedynie wówczas, gdyby słowo narastająco było użyte tylko w obrębie pkt 1 ust. 3 par. 24 rozporządzenia – czyli gdyby zapis brzmiał: "narastająco do dnia 31 grudnia 2019 r.;”. Tak jednak nie było – do czasu nowelizacji wprowadzonej przez par. 1 pkt 3 lit. b rozporządzenia z dnia 24 czerwca 2025 r. zmieniającego m. in. rozporządzenie z dniem 26 czerwca 2025 r. Dopiero bowiem wówczas legislacyjnie zniknęło słowo "narastająco".
![[E-book] Ochrona zdrowia psychicznego. Komentarz](/gfx/prawopl/_thumbs/produkty_foto/72186/978-83-8358-096-8_,mXqL62OeqFTLkrXdmIyYmw.jpg)
Cena promocyjna: 190.8 zł
|Cena regularna: 212 zł
|Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: 148.4 zł
Taki zabieg legislacyjny jest przecież niezgodny z Konstytucją?
Jest on także wątpliwy co do zgodności z ustawą zasadniczą. Zmienia bowiem zasady rozliczeń - jednoznacznie na niekorzyść realizatorów - w trakcie trwania tzw. pilotażu w centrach zdrowia psychicznego. Przeczy to zasadzie demokratycznego państwa prawnego zawartej w art. 2 Konstytucji RP. W przypadku analizowanego przepisu do rozliczenia powinien mieć zatem zastosowanie następujący przepis: Rozliczenie wydatkowania środków, o którym mowa w ust. 1 i 2, następuje najpóźniej w terminie 90 dni od dnia upływu tego okresu narastająco, po zakończeniu cyklu kolejnych okresów rozliczeniowych przypadających po dniu 1 stycznia 2020 r. po zakończeniu każdego kolejnego okresu rozliczeniowego. W tej sytuacji można sięgnąć także do wykładni systemowej, analizując ugruntowany już podział sposobu rozliczeń w przepisach dotyczących finansów i rachunkowości. Otóż wyróżnia się dwa podstawowe sposoby rozliczeń: narastająco - dane sumuje się od początku i okresowo - gdyż dane ujmują tylko wynik za dany okres rozliczeniowy bez sumowania poprzednich.
Sformułowanie "narastająco" w polskim porządku prawnym to zatem techniczny zabieg ujmowania danych liczbowych, polegający na kumulowaniu wartości od początku danego cyklu. W kontekście rozliczeń finansowych i wydatkowania środków, określenie narastająco oznacza, że rozliczenie nie dotyczy tylko pojedynczego, ostatniego okresu, lecz sumuje i uwzględnia otrzymane środki i poniesione wydatki od początku danego cyklu do końca bieżącego okresu sprawozdawczego. Dla okresu następującego po dniu 1 stycznia 2020 r., kiedy rozliczenie następuje po zakończeniu każdego kolejnego okresu rozliczeniowego, każde kolejne rozliczenie będzie obejmować wydatki skumulowane od początku realizacji programu pilotażowego (lub od dnia zawarcia z NFZ umowy) do końca danego, zamykanego okresu (półrocza). Analogiczny sposób rozliczeń jest przyjęty np. w przypadku rozliczania podatku dochodowego.
Biorąc pod uwagę także wykładnię celowościową nowelizacji rozporządzenia z 2019 r., należy wyraźnie podkreślić, iż wcześniej obowiązująca wersja zakładała rozliczenie dopiero po zakończeniu całego pilotażu, który jednak został przedłużony. Jak już powiedziałem wcześniej z uzasadnienia do projektu rozporządzenia z 2019 roku, która wprowadziła rozliczanie narastające, w żaden sposób nie wynika, iż miała ona na celu rezygnację z wprowadzonego modelu narastającego z dniem 1 stycznia 2021 r.
Celem pilotażu CZP jest zapewnienie ciągłości leczenia psychiatrycznego – jego finansowanie powinno umożliwiać elastyczne i długofalowe zarządzanie środkami.
Oczywiście, że tak. Dlatego też narastające rozliczenie po każdym okresie (a nie w sztywnych, oderwanych półroczach) ma chronić świadczeniodawcę przed arbitralnym uznawaniem przez NFZ części wydatków za bezpodstawne tylko dlatego, że płatność nastąpiła kilka tygodni później, zaś przedsięwzięcie zostało zrealizowane, a koszty poniesione. Mogło to być spowodowane np. opóźnieniem realizacji budowy, remontu, itp. Wobec realizacji szeregu przedsięwzięć, związanych z uruchomieniem centrów zdrowia psychicznego, nie sposób było równomiernie rozłożyć poniesionych kosztów na poszczególne okresy rozliczeniowe, zwłaszcza iż dokonywane inwestycje wymagają stosowania przepisów o zamówieniach publicznych. Dlatego też prawodawca wyraźnie wskazał, iż rozliczenie to ma się odbywać narastająco, a więc z uwzględnieniem okresów poprzedzających. Wykładnia literalna i logiczna nakazuje przyjąć, iż taka możliwość powinna być udostępniona dla podmiotów dołączających do programu pilotażowego w okresie jego trwania, a nie tylko takich, które rozpoczynały program w 2018 r. Przeciwna interpretacja powodowałaby ewidentnie nierówne traktowanie podmiotów prowadzących CZP, poprzez wybiórcze stosowanie przepisów o narastającym rozliczeniu wyłącznie do podmiotów, które rozpoczęły realizacje pilotażu przed wejściem w życie wskazanej nowelizacji. Powodowałoby to nieuzasadnione faworyzowanie podmiotów przystępujących wcześniej do realizacji programu pilotażowego.
Bez wątpienia narastający charakter rozliczenia obowiązywał do dnia 26 czerwca 2025 r., jak już powiedziałem, kiedy to z wprowadzenia do wyliczenia zostało usunięte sformułowanie narastająco. Także w tym przypadku prawodawca w uzasadnieniu do projektu rozporządzenia nie określił celu tej zmiany. Od wskazanego dnia rozliczenia powinny być dokonywane w sposób wyłącznie okresowy. Zatem zgodnie z pkt 2 przepisu, po 1 stycznia 2020 r. rozliczenie nadal odbywało się narastająco, lecz po zakończeniu każdego kolejnego okresu rozliczeniowego – tzn. w sposób sumujący się, z uwzględnieniem poprzednich okresów. Zmiana z dniem 1 stycznia 2021 r. dotyczy bowiem momentu rozliczenia, a nie sposobu przeprowadzenia rozliczenia. Potwierdza to zarówno językowa wykładnia przepisu, bowiem to nie pkt 1, wprowadzenie do wyliczenia zawiera określenie następuje […] narastająco, w związku z czym odnosi się zarówno do pkt 1, jak i pkt 2, jak i wskazana wykładnia systemowa czy celowościowa.
Czy intencją prawodawcy było wyłączenie rozliczenia narastającego po 2019 roku?
Gdyby tak było, to przepis zostałby sformułowany inaczej – czyli tak jak zasygnalizowałem, albo np. ustawodawca dookreśliłby sposób rozliczenia jako narastający wyłącznie w pkt 1, czy też w kolejnym ustępie wskazał, iż rozliczenie narastające obowiązuje do 31 grudnia 2019 r., a następnie rozliczenie odbywa się w okresowo, odrębnie po każdym okresie rozliczeniowym. Z pewnością nie nastąpiło skonstruowanie tej normy prawnej jako intertemporalnej. Idąc dalej – gdyby uznać, iż celem prawodawcy było rozliczenie okresowe, a jedynie błędnie sformułował przepis, to miał wiele okazji do poprawienia go zgodnie ze swoją wolą, z czego jednak nie korzystał. Wielokrotne nowelizacje (w latach: 2020, 2021, 2022, 2023, 2024) zachowywały tę samą konstrukcję przepisu, co świadczy o jednoznacznej i niezmiennej we wskazanym okresie intencji prawodawcy. Skoro tego nie uczyniono, przyjąć należy, że przepis w obecnym kształcie pozostaje wyrazem świadomej decyzji legislacyjnej, ponieważ po pierwsze w systemie prawnym zakłada się racjonalność działania prawodawcy, a po drugie interpretacja odmienna odczytywana jest wbrew jego literalnemu i celowościowemu brzmieniu przepisu.
NFZ, uważając, że rozliczenie w sposób narastający obowiązywało jedynie do końca 2019 r., błędnie izoluje określenie narastająco tylko do pkt 1, pomijając logiczne i gramatyczne powiązanie z pkt 2., zaś interpretacja, zgodnie z którą mechanizm rozliczenia środków finansowych narastająco przestał obowiązywać z dniem 31 grudnia 2020 r., jest błędna i nie znajduje uzasadnienia w obowiązującym stanie prawnym. To otwiera drogę podmiotom leczniczym prowadzącym pilotaż w centrach zdrowia psychicznego do zwrotu od NFZ środków pieniężnych wraz z odsetkami.
Czytaj również: Centra Zdrowia Psychicznego kontra NFZ: Niekorzystna interpretacja szkodzi ośrodkom
Krzysztof Marcin Zakrzewski, prawnik i menedżer ochrony zdrowia oraz dyrektor Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa Ochota
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
