Józef Kielar: Jak ocenia Pan sytuację w polskim systemie ochrony zdrowia? Jest lepiej, jak obiecywali politycy czy gorzej?
Andrzej Sośnierz: Trudno o jednoznaczną odpowiedź, bo opieka zdrowotna to złożony system składający się z wielu elementów. Łatwiej ocenić poszczególne obszary jej funkcjonowania. I tak, jeśli weźmiemy pod uwagę sytuację finansową, to ilość środków finansowych w systemie jest naprawdę bardzo duża i pod tym kątem oceniałbym sytuację jako bardzo dobrą. Paradoksalnie, mimo takiego wzrostu nakładów, pobieżni obserwatorzy oceniają sytuację jako złą, bo w przekazach medialnych na czoło wybijają się problemy finansowe, np. części szpitali lub żądania płacowe pracowników ochrony zdrowia. Nikt nie analizuje przyczyn i proponuje się jako prymitywny środek zaradczy, że trzeba więcej pieniędzy. W tym momencie od razu mam skojarzenie z „Folwarkiem zwierzęcym” Orwella i z koniem Bokserem, który na wszystkie kłopoty folwarku źle zarządzanego przez świnie miał jedną receptę – trzeba więcej pracować. Na tym poziomie lokuję jakość takich uzdrawiaczy sytuacji finansowej. Tymczasem te naprawdę duże środki finansowe są po prostu marnowane. Dlaczego nikt nie analizuje przyczyn zadłużania się konkretnego szpitala? Przecież większość z nich nie jest zadłużona, a spora ich część ma nawet zyski, niektóre szpitale nawet bardzo pokaźne, ale o nich się nie mówi, bo to nie pasuje do obowiązującej narracji i wymagałoby bardziej skomplikowanych analiz. Tymczasem łatwiej powtórzyć za koniem Bokserem – trzeba więcej pieniędzy. Gdyby pokusić się o generalną ocenę, to uważam, że polski system ochrony zdrowia jest w głębokim kryzysie organizacyjnym, w dużym stopniu pasuje do niego to, co określamy słowami „wolna amerykanka”. Władza państwowa, która nieprzytomnie scentralizowała system, wydaje jakieś zarządzenia, a rzeczywistość tylko w niewielkim stopniu na nie reaguje. Wszyscy robią swoje, a władcom wydaje się, że panują. Tak naprawdę mamy w Polsce dwa nieoficjalne systemy ochrony zdrowia, jeden warszawski i drugi – reszta kraju, z tym że system warszawski tu i ówdzie przenika do większych aglomeracji. System warszawski to w przeważającym stopniu skomercjalizowany, trudny do opisania system wolnorynkowy, natomiast reszta kraju to wynaturzony system publicznej służby zdrowia, w którym prawie wszystkie reguły ustanowione przez płatnika funkcjonują w sposób wykoślawiony. Beneficjentów tego stanu rzeczy jest sporo, niektórzy są nawet po cichu, przed lustrem zachwyceni, ale oficjalnie prawie wszyscy narzekają. A politycy? Oni w większości poruszają się w tym wszystkim jak dzieci we mgle. Najczęściej nic nie rozumieją lub wydaje się im, że rozumieją. I oczywiście mogą obiecywać dowolnie, bo i tak nic z tych obietnic nie wynika.
Proszę wskazać główne przyczyny fiaska reformy zdrowia zapoczątkowanej przez rząd premiera Jerzego Buzka ponad 25 lat temu.
Główną przyczyną zatrzymania reformy uchwalonej przez wcześniejszy rząd SLD, a wprowadzonej przez rząd Jerzego Buzka, było tchórzostwo i niskie kompetencje intelektualne sfery politycznej. Na tym tle skuteczne okazały się działania niektórych oligarchów, którzy jako jedyni wiedzieli, o co im naprawdę chodzi (oczywiście o pieniądze) i doprowadzili w swoim interesie do zatrzymania zmian, które paradoksalnie mogłyby być i dla nich pożyteczne, ale o tym nie miał im kto powiedzieć. To jest naprawdę tragiczne, jak małe grupy wpływowych osób potrafią wpływać na państwo z tylnych rzędów. Kolejną przyczyną wycofania się w tej reformy jest tkwiący w dużej części naszego społeczeństwa bizantynizm. No bo jak to może być, że minister nie może wydawać rozkazów i że minister podczas wizyty gdzieś tam nie może sypnąć groszem. Ministrowie czuli się z tym źle, a społeczeństwo też częściowo tego oczekiwało. Bizantynizm właśnie na tym polega, przyjeżdża satrapa i wydaje rozkazy, a reszta pada na kolana. I dlatego kolejni ministrowie zdrowia centralizowali system, żeby móc rozdawać pieniądze, powoływać i odwoływać dyrektorów kas chorych itp. Po prostu nie dorośliśmy do państwa prawa, czego koronnym przykładem są aktualne rządy.
Czytaj też w LEX: Lach Daniel Eryk, Zasady finansowania świadczeń zdrowotnych. Glosa do wyroku s.apel. z dnia 28 września 2006 r., I ACa 755/06>
Czy posłowie, z którymi pracował Pan w Sejmie, mieli wystarczającą wiedzę na temat funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, i czy byli w stanie zgodzić się na zawarcie ponadpartyjnego porozumienia dotyczącego tej kwestii?
Zdecydowana większość posłów o funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia wie tyle, ile dowiedzieli się od sąsiadów, interweniujących pacjentów, z mediów. Proszę sobie wyobrazić, że przez wiele lat nie udało mi się wytłumaczyć większości kolegom z sejmowej Komisji Zdrowia, jak jest finansowana opieka zdrowotna, że pieniądze na zdrowie pochodzą ze składki, która wzrasta automatycznie wraz ze wzrostem wynagrodzeń. Nie tylko posłowie, ale i premierzy wygadują takie tzw. kocopoły, że zwiększyli nakłady na opiekę zdrowotną, a dziennikarze nawet nie próbują zanegować tego stwierdzenia. Jak już powiedziałem, budżet NFZ-u wzrasta wraz ze wzrostem płac i politycy nic tu nie mają, póki co, do gadania. To jest na szczęście to, co przetrwało z czasów kas chorych, bo wtedy naszym zamiarem było oderwanie wysokości nakładów na zdrowie od corocznych decyzji politycznych i to się udało i jeszcze przetrwało, choć z niepokojem zauważyłem, że niektórzy politycy chcieliby zlikwidować składkę i zastąpić ją dotacją budżetową, czyli tak jak było w systemie komisarza ludowego Nikołaja Siemaszki (przyjaciel towarzysza Lenina). No cóż, Siemaszko wiecznie żywy! To chyba był jakiś wielki człowiek, bo jego pomysły przetrwały ponad 100 lat. Ostatnie plany Ministerstwa Zdrowia dotyczące zmian w szpitalnictwie, chyba Siemaszko klaszcze zza grobu. Oni chcą bezpośrednio z ministerstwa zarządzać programami restrukturyzacyjnymi szpitali, których nie są właścicielami. Niech pokażą fachowców, którzy zza biurka ocenią i zmodyfikują programy restrukturyzacyjne zadłużonych szpitali. A odnośnie porozumienia. Takie porozumienie ponad podziałami zaistniało w czasie wdrażania systemu kas chorych. Reformę uchwaliło SLD, a wdrożyła AWS. Potem już było coraz gorzej. Takie porozumienie jest niezbędne, aby skutecznie zmienić system opieki zdrowotnej, ale to ciągle tylko teoria, bo w praktyce się nie udaje. Jest to ciekawe, bo w sam raz w ochronie zdrowia zarówno PiS, jak i PO psują system w identyczny sposób, robią te same błędy, te same głupstwa, a kłócą się na każdym zakręcie. W psuciu systemu ochrony zdrowia nie widzę różnicy między tymi tak zwaśnionymi stronami.
Polecamy poradnik w LEX: Tomaszewska Barbara, Składka zdrowotna i rozliczenie składki zdrowotnej>
Budżet ochrony zdrowia wyniesie w tym roku 221,7 mld zł, czyli dwukrotnie więcej, niż w latach 2017-2018, ale liczba udzielonych pacjentom świadczeń zdrowotnych jest mniejsza. Z czego wynika ten paradoks?
O to trzeba zapytać mistrzów, którzy mają takie osiągnięcia. To, że liczba świadczeń zmniejszyła się w czasie epidemii COVID-19, to zasługa sparaliżowania systemu ochrony zdrowia przez nietrafione decyzje Ministerstwa Zdrowia. Dzięki temu w NFZ pojawiły się nawet duże oszczędności. Zaraz jednak zostały radośnie wydane w taki sposób, że po ustaniu epidemii musiało w systemie zabraknąć pieniędzy. I zabrakło. Rząd zachował się w tym przypadku jak ten pijak, który niespodziewanie gdzieś znalazł 100 złotych i zaraz je wydał na wódkę. Bo miał. I nie myślał o tym, że mógłby zaoszczędzić te pieniądze, choćby na zabezpieczenie jutra lub przeznaczyć na coś innego. Za spadek liczby świadczeń odpowiedzialne jest także włączone do systemu regulacje kolejkowe. Nic piękniejszego nie mogło się wydarzyć. To narzędzie jest używane do przepychania pacjentów z sektora publicznego do niepublicznego. Strach pomyśleć, co by się stało, gdyby tych regulacji zabrakło. Trochę ironizuję, ale to prawda.
Czy NFZ-płatnik monopolista jest w stanie zarządzać efektywnie tak gigantycznymi pieniędzmi?
Absolutnie nie. To iluzja. Liczba decyzji, zdarzeń medycznych, a także zmiennych funkcjonowania systemu jest tak duża, że nie da się kierować systemem z jednego miejsca. Tak scentralizowanego decyzyjnie i organizacyjnie systemu nie było nawet za tzw. komuny. Jednolite ceny dla całego kraju, jednakowe wymagania. Przecież w Warszawie wszystko jest droższe, jednolita cena będzie w Warszawie za niska, a daleko od Warszawy za wysoka. Ministerstwo Zdrowia powinno zajmować się jedynie ustalaniem reguł gry w systemie i nie mieć bezpośredniego wpływu na przepływ pieniędzy do konkretnych placówek medycznych lub na konkretne zdarzenie. A tego właśnie, niestety, oczekują od ministra zdrowia posłowie, a ci w to brną, no bo co to za minister, który nie może sypnąć groszem. To właśnie nasze Bizancjum.
Czytaj też w LEX: Centrala Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Roczna podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne osób prowadzących działalność gospodarczą>
Co kilka lat szpitale są oddłużane, a Sejm ustala wysokość wynagrodzeń nawet w podmiotach najgorzej prosperujących. Taka centralizacja – moim zdaniem – to droga donikąd…
Kiedy wprowadziliśmy kasy chorych, jednocześnie zniknęły tzw. siatki płac w ochronie zdrowia. Placówki medyczne ustalały własne tabele wynagrodzeń, takie, na jakie było je stać. No, ale wtedy na znaczeniu straciły centrale związków zawodowych. Związki zawodowe musiały negocjować wynagrodzenia w każdej placówce osobno. Widać było, jak cierpią działacze związkowi szczebla centralnego, bo po prostu byli niepotrzebni. W związku w tym wytrwale dążyli do tego, aby ponownie scentralizować decyzje płacowe, żeby byli potrzebni, bo wtedy trzeba tabele wynagrodzeń negocjować z ministrem. A głupi politycy dali się w to wciągnąć i teraz mają za swoje. Związki czołgają ich, tak jak chcą.
Przed kilkoma laty powiedział mi Pan, że podjąłby się opracowania projektu zmian systemowych w ochronie zdrowia. Czy propozycja ta jest nadal aktualna, a jeżeli tak, to jakie warunki musiałyby zostać spełnione?
Tak, przyznam, że mam opracowany pomysł na głębokie, szybkie, ale jednak bezpieczne, przeorganizowanie systemu, ale do tego trzeba ekipy odważnych polityków, którzy przy każdej pojawiającej się trudności nie będą od razu rejterować. Politycy to w większości tchórze. Żeby jakaś reforma się udała, trzeba wytrzymać pierwszy, zawsze trudny okres. Nie ma reformy, jeśli wszyscy są ze zmian zadowoleni, bo to znaczy, że nic się nie zmieniło i że wszystkie patologie czują się niezagrożone. Mógłbym się podjąć przeprowadzenia zmian, ale tylko przy silnym rządzie i premierze.
Czy reaktywując regionalne kasy chorych powinno ich być mniej niż obecnie oddziałów NFZ, żeby mogły efektywnie ekonomicznie funkcjonować?
Żeby sytuacji nie komplikować, na początku trzeba po prostu uruchomić usamodzielnione ubezpieczalnie regionalne na bazie istniejących struktur NFZ. Będzie to niejako wiano założycielskie samodzielnych kas chorych. Każda z nich od razu powinna mieć jednak możliwość działania na terenie całej Polski, umożliwiając w ten sposób ich konkurowanie i przepływy ubezpieczonych. Po roku można dopuścić funkcjonowanie innych ubezpieczalni. Mogłyby one łączyć lub rozdzielać. Czesi są mniejszym krajem, a mają kilka ubezpieczalni i jakoś to dobrze funkcjonuje.
Czy Polacy, podobnie jak Amerykanie, powinni mieć swobodę w decydowaniu o wysokości składki zdrowotnej? Innymi słowy: płacisz wyższą składkę – otrzymujesz szerszy pakiet świadczeń w publicznej ochronie zdrowia i odwrotnie.
Na pewno powinien funkcjonować podstawowy pakiet świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia, ale także należy dopuścić możliwość różnicowania składki dla sfinansowania pakietów dodatkowych, nazwijmy je, bardziej komfortowymi. Wysokość składki można by też zróżnicować w zależności od zachowania pacjenta w systemie. Jeśli ktoś niepotrzebnie, świadomie naraża swoje zdrowie na większe ryzyko zachorowań, powinien płacić wyższą składkę. Klasyczny przykład to palacze, na których leczenie wszyscy składają się po równo, również niepalący i ci, którzy dbają o zdrowie.
Czytaj też w LEX: Salachna Joanna M., Zaliczenie składek na ubezpieczenia zdrowotne do środków publicznych. Glosa do wyroku NSA z dnia 16 grudnia 1999 r., II SA 1144/99>
Cena promocyjna: 139 zł
|Cena regularna: 139 zł
|Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: 83.4 zł
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
