Pytanie

Pacjentka lecząca dziecko w poradni specjalistycznej w innej przychodni w ramach umowy NFZ (dziecko ma złożoną w naszej placówce deklarację w POZ) otrzymała zlecenie do laboratorium na badania diagnostyczne i przyszła w celu pobrania badań do naszej przychodni.

Czy w takim przypadku należy dziecko odesłać na badania do laboratorium, z którym poradnia specjalistyczna ma podpisaną umowę czy musimy pobrać te badania ponosząc koszty, jeżeli są one potrzebne specjaliście zgodnie z jego zleceniem?

Odpowiedź

Świadczeniodawca podstawowej opieki zdrowotnej nie ma obowiązku wykonywać i tym samym finansować badań diagnostycznych zleconych przez innych lekarzy POZ czy specjalistów. Świadczeniobiorca nie ma prawa wyboru placówki wykonującej badania diagnostyczne i powinien skorzystać usług pracowni diagnostycznej, z którą ma zawartą umowę świadczeniodawca zatrudniający lekarza zlecającego.

Uzasadnienie

Zgodnie z art. 32 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej u.ś.o.z. świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, felczera ubezpieczenia zdrowotnego lub skierowania pielęgniarki lub położnej, o których mowa w art. 15a ust. 6 ustawy z 15 lipca 2011 roku o zawodach pielęgniarki i położnej, będącej pielęgniarką ubezpieczenia zdrowotnego lub położną ubezpieczenia zdrowotnego. Ustawodawca nie wskazuje jednak, że świadczeniobiorca ma prawo do wyboru świadczeniodawcy realizującego badania diagnostyczne.

Ponadto finansowanie badań diagnostycznych przez Fundusz odbywa się, co do zasady, za pośrednictwem świadczeniodawców, którzy rozliczają się bezpośrednio z pracowniami diagnostycznymi za zlecone badania. Natomiast koszt badania jest wkalkulowany w cenę świadczenia opieki zdrowotnej, z którym związane jest badanie diagnostyczne. 

Świadczeniodawca, który zawarł umowę z Funduszem, na podstawie § 8 ust. 1 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zapewnia udzielanie świadczeń w sposób kompleksowy, w szczególności obejmujący wykonanie niezbędnych badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, oraz procedur medycznych związanych z udzielaniem tych świadczeń, z uwzględnieniem art. 55 ust. 1-3 i 6 u.ś.o.z. Z kolei świadczeniodawca udzielający świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej zapewnia świadczeniobiorcom, w kosztach własnej działalności, zgodnie z zakresem kompetencji lekarza POZ dostęp do badań diagnostycznych, na podstawie art. 55 u.ś.o.z.

Powyższy sposób finansowania nie dotyczy wszystkich badań diagnostycznych. Badania szczególnie kosztowne, w celu uniknięcia sytuacji ograniczania dostępu do tych świadczeń przez finansujących je samodzielnie świadczeniodawców, są finansowane bezpośrednio przez Fundusz na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (świadczenia diagnostyczne kosztochłonne ASDK). Do badań tych należą na przykład badanie rezonansu magnetycznego czy badania endoskopowe przewodu pokarmowego - gastroskopia i kolonoskopia (wykaz świadczeń finansowanych odrębnie określa załącznik nr 1 część b zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 5 grudnia 2014 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna - tekst jedn.: Dz. Urz. NFZ z 2015 r. poz. 109).

W konsekwencji zatem, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego zleca badanie diagnostyczne, które jest zawarte w koszcie świadczenia podstawowego, (a więc nie mające charakteru badania kosztochłonnego), powinien wskazać świadczeniobiorcy pracownię diagnostyczną, z którą dany świadczeniodawca ma umowę na realizację tych badań, i w tej pracowni należy wykonać zlecone badania. Jeżeli świadczeniobiorca nie został o tym poinformowany, należy go poinformować, że wykonanie tych badań będzie możliwe wyłącznie w pracowni, z którą zlecający badanie ma zawartą umowę.

Czytaj inne komentarze tej autorki:

Dodatkowe wynagrodzenie dla pielęgniarki POZ nie jest zależne od zebranych deklaracji>>>

Pacjent przebywający w ZOL może zażywać leki dostarczone przez rodzinę>>>

Lekarz POZ może wystawić receptę dla pacjenta przebywającego w sanatorium>>>

Kontrolę NFZ może przyjąć także osoba upoważniona >>>

Podmiot leczniczy nie może rozszerzyć uprawnień do świadczeń poza kolejnością >>>

Agnieszka Pietraszewska-Macheta

Radca prawny, absolwentka Wydziału Prawa Uniwersytetu Jagiellońskiego, a także studiów podyplomowych w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych na Akademii Ekonomicznej w Katowicach. Ukończyła aplikację sądową. Od 1998 roku pracuje w systemie ubezpieczeń zdrowotnych, najpierw jako współorganizator Małopolskiej Regionalnej Kasy Chorych w Krakowie, następnie jako pracownik Małopolskiej Regionalnej Kasy Chorych oraz Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych. Od 2003 roku jest pracownikiem Narodowego Funduszu Zdrowia, początkowo jako naczelnik Wydziału Organizacyjno-Prawnego Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Krakowie, a obecnie jako radca prawny w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ w Warszawie. Jest współautorką komentarza do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, prowadzi szkolenia i wykłady z zakresu funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, w szczególności dotyczące finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie.