Pytanie
Kto jest upoważniony do przyjęcia niezapowiedzianej kontroli NFZ?
Co jeśli w budynku przychodni nie ma świadczeniodawcy ani kierownika (sama rejestracja, pielęgniarki i lekarze)?
Czy w takiej sytuacji kontrolerzy mogą rozpocząć kontrolę?
Co oznacza zwrot "osoba upoważniona przez świadczeniodawcę" w przepisach o kontroli - czy chodzi o ogólne upoważnienie do reprezentowania czy może musi być upoważnienie szczegółowe do przyjmowania kontroli?
Czy kontrola przeprowadzona bez osób upoważnionych do reprezentowania świadczeniodawcy będzie ważna?
Odpowiedź
Do przyjęcia kontroli NFZ upoważniona jest osoba uprawniona do reprezentowania świadczeniodawcy lub inna osoba przez nią upoważniona. Nie ma znaczenia jakie to jest upoważnienie, czy ogólne czy też szczególne, wyłącznie do kontaktów z NFZ lub do przyjęcia kontroli z NFZ. Przedstawienie zawiadomienia o kontroli oraz upoważnienia właściwej osobie leży w interesie osób prowadzących kontrolę, ze względu na możliwość podniesienia przez świadczeniodawcę zarzutu, że kontrola została przeprowadzona z naruszeniem prawa.
Uzasadnienie
Kontrola prowadzona przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest prowadzona na podstawie art. 64 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z. Szczegółowy zakres tej kontroli oraz regulacja zasad jej prowadzenia jest zawarta w art. 64 u.ś.o.z., rozporządzeniu ministra zdrowia z 15 grudnia 2004 roku w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych (Dz. U. Nr 274, poz. 2723) - dalej r.s.k.
Osoby prowadzące kontrole muszą stosować w trakcie prowadzonych czynności kontrolnych także zarządzenie prezesa NFZ z 13 maja 2009 roku w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli nr 23/2009/DSOZ oraz zarządzenie prezesa NFZ z 8 sierpnia 2012 roku w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia kontroli wystawiania i realizacji recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne nr 50/2012/DGL w zakresie wystawiania i realizacji recept.
Zgodnie z § 3 r.s.k., rozpoczynając kontrolę, osoba przeprowadzająca kontrolę okazuje upoważnienie do przeprowadzenia kontroli świadczeniodawcy lub osobie przez niego upoważnionej wraz z legitymacją służbową albo dowodem osobistym w przypadku osoby przeprowadzającej kontrolę niebędącej pracownikiem podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. W tym czasie kontrolerzy muszą ustalić, czy kontaktują się z osobą reprezentującą świadczeniodawcę, czy też przez nią upoważnioną. Dlatego też pozostawienie zawiadomienia i upoważnienia osobie przypadkowej znajdującej się na terenie placówki świadczeniodawcy jest bezskuteczne, a kontrola przeprowadzona w taki sposób może zostać zakwestionowana przez świadczeniodawcę w postępowaniu odwoławczym lub sądowym.
Uwagi
Narodowy Fundusz Zdrowia może przeprowadzać czynności kontrolne świadczeniodawcy, z którym ma zawartą umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wyłącznie na podstawie art. 64 u.ś.o.z. Aby można było zgodnie z prawem przeprowadzić czynności kontrolne, konieczne jest skuteczne zawiadomienie podmiotu o podjęciu tych czynności. W przepisach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie funkcjonują inne instytucje np. niezapowiedziane wizytacje, inspekcje itp. bez formalnego zawiadomienia podmiotu kontrolowanego. Wszystkie tego rodzaju "wizyty" NFZ nie mogą zakończyć się w sposób formalny, w konsekwencji nie mogą wywołać skutków prawnych wobec świadczeniodawcy.
Zagrożenia
W praktyce pojawia się często problem praktyczny komu wręczyć zawiadomienie i upoważnienie do przeprowadzenia kontroli, jeżeli kontrola nie jest wcześniej zapowiedziana i w momencie jej przybycia nie ma osoby reprezentującej lub upoważnionej. Oczywiście jeżeli takiej osoby chwilowo nie ma (jest np. w NFZ w trakcie renegocjacji kontraktu), kontrolerzy muszą poczekać. W przypadku takich kontroli (niezapowiedzianych) istnieje zawsze ryzyko, że nie zastanie się osoby upoważnionej.
Warto dodać, że można wysłać zawiadomienie dzień lub dwa dni wcześniej, w trybie określonym w § 40 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Dz. U. Nr 81. poz. 484) - dalej o.w.u. Zgodnie bowiem z § 4 r.s.k. podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych zawiadamia świadczeniodawcę o planowanej kontroli najpóźniej w chwili rozpoczęcia czynności kontrolnych. Jeżeli jednak osoba reprezentująca lub upoważniona jest dłuższy czas nieobecna, powinna pozostawić upoważnienie do reprezentacji, przeciwne zachowanie (wyjazd na dłuższy okres czasu, bez pozostawienia upoważnienia do reprezentacji lub celowe unikanie spotkań z kontrolerami), w konsekwencji niedopuszczanie kontrolerów przez dłuższy czas do czynności kontrolnych może być uznane jako udaremnianie czynności kontrolnych, które może skutkować nałożeniem kary umownej lub rozwiązaniem umowy (§ 30 lub 36 o.w.u.).
Czytaj inne komentarze tej autorki:
Podmiot leczniczy nie może rozszerzyć uprawnień do świadczeń poza kolejnością >>>
NFZ nie ma obowiązku wyjaśniać tzw. konfliktów personelu, ale może to zrobić >>>
Lekarz z kwalifikacjami potrzebny do otwarcia przychodni lekarza rodzinnego >>>
Nocna i świąteczna pomoc bez badań diagnostycznych>>>
Agnieszka Pietraszewska-Macheta
Radca prawny, absolwentka Wydziału Prawa Uniwersytetu Jagiellońskiego, a także studiów podyplomowych w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych na Akademii Ekonomicznej w Katowicach. Ukończyła aplikację sądową. Od 1998 roku pracuje w systemie ubezpieczeń zdrowotnych, najpierw jako współorganizator Małopolskiej Regionalnej Kasy Chorych w Krakowie, następnie jako pracownik Małopolskiej Regionalnej Kasy Chorych oraz Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych. Od 2003 roku jest pracownikiem Narodowego Funduszu Zdrowia, początkowo jako naczelnik Wydziału Organizacyjno-Prawnego Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Krakowie, a obecnie jako radca prawny w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ w Warszawie. Jest współautorką komentarza do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, prowadzi szkolenia i wykłady z zakresu funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, w szczególności dotyczące finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie.