Agnieszka Pochrzęst-Motyczyńska: W wydanej niedawno książce „Zapobieganie błędom medycznym w praktyce”, stwierdza Pani, że z analiz orzeczeń sądowych wynika, że błędy medyczne są często wynikiem ignorancji, lekceważenia reguł prawnych i zasad etyki zawodowej. Jakie są przyczyny błędów?
Monika Sadowska: Do częstych przyczyn błędów medycznych należy zaliczyć: prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób niewłaściwy, niezgodny z przepisami wynikającymi z rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobów jej przetwarzania; niewłaściwą komunikację z pacjentem, w tym niedbale przeprowadzone badanie podmiotowe pacjenta oraz brak lub niedostateczną realizację przez profesjonalistę medycznego obowiązku informacji względem pacjenta.
Prowadzenie dokumentacji medycznej to element w opiece nad pacjentem, który nie jest lubiany przez pracowników medycznych i często traktowany po macoszemu. Uważają go za zło konieczne i niestety często nie dokumentują wszystkich informacji, które otrzymują od pacjenta, jak też nie dokumentują w sposób precyzyjny czynności wykonanych w toku procesu leczenia. Zapominają, że dokumentacja medyczna służy nie tylko lekarzowi, który przyjmuje pacjenta np.: w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym, ale później korzysta z niej wielu innych specjalistów kontynuujących proces leczenia i na podstawie informacji medycznych w niej zawartych, podejmują dalsze decyzje terapeutyczne względem pacjenta.
O tym, jak dużym problemem w Polsce jest niewłaściwie prowadzona dokumentacja medyczna niech świadczą choćby wyniki kontroli prowadzonych w latach 2013-2015 r. przez Najwyższą Izbę Kontroli. Sprawdzono 1730 indywidualnych dokumentacji medycznych. W 73,5 proc. przypadkach wykazano uchybienia. Stwierdzono liczne nieprawidłowości m.in.: brakowało informacji dokumentujących stan zdrowia pacjenta, wpisy były nieczytelne, wprowadzone niechronologicznie.
Pacjent chce uzyskać rekompensatę za błąd medyczny. Kto mu może pomóc? czytaj tutaj>>
Jak niechlujnie prowadzona dokumentacja medyczna przekłada się na to, że później dochodzi do błędu medycznego?
W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że uchybienia w prowadzeniu dokumentacji medycznej nie stanowią podstawy do przyjęcia odpowiedzialności podmiotu medycznego, bowiem ta jest związana ze skutkami leczenia, a nie jego dokumentowania. Jednak trudno sobie wyobrazić bezpieczny przebieg procesu terapeutycznego bez prawidłowo prowadzonej dokumentacji. Trudno jest dowieść osobie poszkodowanej swoich racji, gdy dokumentacja medyczna posiada liczne braki.
W sprawie medycznej prowadzonej przez Sąd Apelacyjny w Lublinie dokumentacja medyczna była prowadzona przez pracowników medycznych wyjątkowo niestarannie. Brakowało w niej najistotniejszego z punktu widzenia lekarskiego fragmentu badania chirurgicznego układu naczyniowego kończyn dolnych, opisu zmian przedoperacyjnych, oceny stopnia zaawansowania niewydolności żylnej chorego, jakichkolwiek badań diagnostycznych obrazowych układu żylnego kończyn przed operacją. Nawet nie było rozpoznawania przedoperacyjnego i adnotacji o kwalifikacji do zabiegu. Przy takich brakach, nie było więc łatwo ustalić, jaki powinien być przedmiot i zakres operacji, na którą zgodził się pacjent.
W innej sprawie Sąd Rejonowy w Legnicy, powołując się na opinie biegłego wykazał, że z dokumentacji medycznej wynika, że rana nie była obserwowana codziennie i nie wiadomo, czy codziennie zmieniano opatrunki. W takich okolicznościach można postawić szpitalowi zarzut winy organizacyjnej polegającej na tym, że szpital nie dochował należytej staranności i ponosi winę za zakażenie pacjenta.
Dlatego pracownicy medyczni, ale także dyrektorzy szpitali muszą pamiętać o tym, że dokumentacja medyczna to źródło cennych informacji o pacjencie i prowadzonym procesie terapeutycznym. Jest wykorzystywana jako dowód w sytuacjach wątpliwych medycznie lub prawnie. Dlatego wpisy powinny być staranne i zrozumiałe, tak by inni mogli je bez problemu odczytać.
Bardzo ważne jest, by zapisywać czas rozpoczęcia i zakończenia czynności medycznych, np. przeprowadzenia konsultacji medycznej pacjenta. Dokumentacja medyczna zawiera bowiem informacje, które mogą być wykorzystane przez profesjonalistę medycznego na swoją obronę chociażby w sytuacji, kiedy będą istniały sprzeczne informacje co do czasu przeprowadzenia badań czy zabiegu lub zaniechania ich wykonania.
Incydenty medyczne - stwierdzanie, zgłaszanie i odpowiedzialność. Komentarz czytaj tutaj>>
Z kolei dla pacjenta ważne jest to, że ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej na każdym etapie procesu terapeutycznego, do zadawania pytań i wyjaśniania nieścisłości. Ponadto może dowolną osobę upoważnić do wglądu do dokumentacji medycznej na każdym etapie procesu leczenia. Innymi słowy, pacjent ma możliwość prowadzenia bieżącej kontroli, a tym samym znacznego udziału w zapobieganiu błędom medycznym.
Położne także karane za błędy medyczne czytaj tutaj>>
Jak często pracowników medycznych gubi rutyna, pośpiech i brak cierpliwości i dociekliwości i tzw. pójście na skróty?
Istnienie procedur medycznych i standardów postępowania w określonych jednostkach chorobowych jest bardzo ważne. Określają one m.in. tzw. wzorzec postępowania lekarza, pielęgniarki, położnej, czy też innych osób wykonujących zawód medyczny. Pytanie na ile pracownicy medyczni chcą ich przestrzegać? Czy widzą w nich sens i korzyści płynące z tego, że stosują się do procedur czy też jest to w ich odczuciu dodatkowy obciążających ich obowiązek?
Najczęściej, właśnie z powodu nieprzestrzegania procedur dochodzi np. do pozostawienia chusty w jamie brzusznej lub innych materiałów lub narzędzi. Niestety takie pomyłki zdarzają się wcale nie tak rzadko. Są one zaliczane do „błędów ludzkich”, organizacyjnych, a nie błędów medycznych, chociaż w tej kwestii prezentuje nieco odmienne stanowisko, które przedstawiłam w książce.
Niemniej, niezależnie od klasyfikacji błędów i przyjętego nazewnictwa pozostawienie ciała obcego w polu operacyjnym w postaci np. chusty, gazy czy igły jest uchybieniem i nie ma znaczenia, że zabieg był wykonany prawidłowo pod względem diagnostycznym i leczniczym. Podam przykład. Sąd Apelacyjny w Poznaniu rozpoznający sprawę z powództwa pacjentki, u której w jamie brzusznej pozostawiono chustę chirurgiczną stwierdził, że podczas operacji doszło do naruszenia procedury dotyczącej bilansowania narzędzi i materiałów używanych przy zabiegach, bowiem obowiązujące standardy nakazują liczenie wszystkich materiałów i narzędzi, sprawdzenie liczenia i zgodności oraz dokonanie odpowiedniego wpisu w protokole. Są to czynności, które powinny być stosowane przy każdym zabiegu i operacji.
Rośnie liczba spraw o odszkodowanie za błędy medyczne czytaj tutaj>>
Odnośnie pospiechu i braku cierpliwości ze strony pracowników medycznych, to niestety, te niechlubne cechy towarzyszą często profesjonalistom medycznym podczas przeprowadzania badania podmiotowego, czyli tzw. wywiadu z pacjentem. Pomimo, że jest to elementarne badanie w diagnostyce medycznej stanowiące podstawowe źródło wiedzy na temat stanu zdrowia pacjenta, to jednak nie jest przez medyków wystarczająco doceniane i poświęca się jemu niedostateczną ilość czasu.
W bardzo niekorzystnym położeniu znajdują się pacjenci w wieku podeszłym, z dysfunkcją mowy, z którymi komunikowanie się przysparza trudności i wymaga dużej cierpliwości. Pacjenci ci są wręcz pomijani podczas przeprowadzania wywiadu, a informacje o ich stanie zdrowia i towarzyszących im dolegliwościach pozyskuje się od członków rodziny.
Na uwagę w tym temacie zasługuje wyrok Sądu Najwyższego, który stwierdził, że badanie fizykalne pacjenta powinno być poprzedzone wywiadem, i to nie byle jakim, lecz takim, w którym lekarz docieka przebiegu i objawów zgłaszanej choroby. Poza tym Sąd Apelacyjny w Warszawie zwrócił uwagę na okoliczności przeprowadzania wywiadu z pacjentem. W ocenie Sądu wywiad przeprowadzony z pacjentem - osobą z urazem głowy, chorą, zbolałą, cierpiącą i przestraszoną – z oczywistych względów, wynikających chociażby z zasad logicznego rozumowania, nie może być uznany za wystarczający i prawidłowy.
Ważnym prawem pacjenta jest prawo do informowania o stanie zdrowia. Wiąże się z nim także prawo do wyrażania poinformowanej zgody na interwencje medyczną. W książce Pani podkreśla, że ten obowiązek do informacji często w Polsce jest łamany. Dlaczego?
Zasadą powszechnie przyjętą jest, że pacjent ma prawo do prawdy. Zakres przekazywanych mu informacji musi być dostosowany do jego stanu psychicznego, wrażliwości i inteligencji, ale także rodzaju i konieczności oraz nagłości zabiegu.
Osoby wykonujące zawód medyczny muszą pamiętać o tym, że pacjent ma prawo do poznania wszelkich zgromadzonych informacji dotyczących jego stanu zdrowia. Żeby mógł podjąć świadomą zgodę na terapię czy zabieg, musi mieć udzieloną rzetelną informację w przystępnej i zrozumiałej formie o innych możliwych terapiach i ryzyku z nimi związanym. To warunek legalności wykonania czynności medycznych. W przeciwnym razie uzyskana od pacjenta zgoda na czynność medyczną nie będzie skuteczna prawnie.
Niestety u nas nadal, realizacja obowiązku informacji wobec pacjenta pozostawia wiele do życzenia. Nie raz zdarza się, że formularz zgody jest podsuwany przez pracownika medycznego bez rozmowy na temat proponowanej interwencji medycznej i ryzyku jakiej się z nią wiąże, a takie działanie narusza prawa pacjenta.
RODO: Co to znaczy, że pacjentowi przysługuje prawo do bycia zapomnianym czytaj tutaj>>
Jeśli pacjent kwalifikuje się do diagnostyki, leczenia lub pielęgnowania różnymi metodami, powinien o nich ich opowiedzieć – adekwatnie – lekarz lub pielęgniarka, położna. Także o konsekwencjach wynikających z ich zastosowania oraz możliwym zakresie ryzyka powikłań. Dopiero po otrzymaniu wszystkich tych informacji pacjent może świadomie podjąć zgodę na czynność medyczną. Nie można zatajać ryzyka metod diagnostyki czy leczenia, tylko po to, by „ułatwić” pacjentowi wybór. Nie wolno stosować nacisku na pacjenta. Ingerować w decyzje pacjenta można wyłącznie w sytuacji, gdy jego życie jest zagrożone.
Sąd Apelacyjny w Warszawie podkreślił, że zgoda udzielona przez pacjenta bez dostarczania mu informacji nie jest skuteczna prawnie. We wskazanej sprawie lekarz nie pouczył pacjentki o ryzyku niekorzystnych skutków biopsji, której pacjentka mogła ocenić jako „po prostu bolesny zastrzyk” i nie zdawała sobie sprawy z konsekwencji zabiegu. W powyższych okolicznościach fakt podpisania formularza zgody na zabieg nie był wystarczający do zdjęcia ryzyka z osób przygotowujących i przeprowadzających zabieg.
Pacjent powinien pamiętać o tym, że zgodę na interwencję medyczną powinien udzielić wyłącznie w sytuacji, kiedy jest w pełni przekonany do swojej decyzji. Jeśli ma wątpliwości, powinien zwrócić się do pracownika medycznego o udzielenie dodatkowych wyjaśnień. Tych informacji należy żądać bezpośrednio od profesjonalisty medycznego, który będzie wykonywał daną czynność medyczną. Niemniej, co należy podkreślić, obowiązek informacji leży po stronie profesjonalisty medycznego i brak pytań ze strony pacjenta nie oznacza jego rezygnacji z prawa do informacji. Pacjent może nie wiedzieć, jak sprecyzować pytanie, może być zakłopotany swoją niewiedzą, a profesjonalista medyczny powinien wziąć te okoliczności pod uwagę.
Samo stwierdzenie błędu medycznego nie prowadzi do przypisania odpowiedzialności prawnej osobie wykonującej zawód medyczny?
Należy wyjaśnić, że błędy i ich następstwa nie są ze sobą nierozerwalnie związane. Popełnienie błędu medycznego nie musi prowadzić do niekorzystnych efektów, jeżeli błąd zostanie w porę zauważony i zostaną podjęte działania, aby zapobiec skutkowi i wystąpieniu szkody u pacjenta.
Niemniej, aby przypisać odpowiedzialność prawną osobie wykonującej zawód medyczny niezbędne jest wykazanie, że doszło do zawinienia, wystąpiła szkoda, ale także, że zachodzi związek przyczynowy między zdarzeniem a szkodą.
O zasądzeniu odszkodowania lub zadośćuczynienia nie rozstrzyga jednak kwalifikacja określonego postępowania jako błędu medycznego, tylko stwierdzenie związku przyczynowego między nieprawidłowym postępowaniem tj. działaniem lub zaniechaniem osoby wykonującej zawód medyczny a szkodą wyrządzaną pacjentowi.
Monika Sadowska, nauczyciel akademicki, absolwentka prawa, pielęgniarstwa i zarządzania w ochronie zdrowia, autorka książki „Zapobieganie błędom medycznym w praktyce”.
