Jak długo ważne jest skierowanie do poradni specjalistycznej?
Jak długo ważne jest skierowanie do poradni specjalistycznej, które nie zostało wykorzystane?
Przykład: do poradni zgłasza się pacjent pierwszy raz ze skierowaniem datowanym trzy lata wstecz.Czy skierowanie to można przyjąć? Czy pacjent powinien przynieść nowe skierowanie?
Według wcześniejszej odpowiedzi „skierowanie do poradni specjalistycznej jest ważne dopóki istnieje przyczyna i cel jego wystawienia”.
Jak to interpretować w świetle zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ ambulatoryjna opieka specjalistyczna, gdzie mimo istnienia przyczyny i celu wystawienia skierowania, pacjent, który nie był w poradni 730 dni, musi mieć nowe skierowanie?
Odpowiedź:
Skierowanie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w celu objęcia pacjenta dalszym leczeniem specjalistycznym jest ważne, dopóki istnieje przyczyna i cel jego wystawienia, tj. dopóki mówić można o względach medycznych uzasadniających udzielenie specjalistycznego świadczenia zdrowotnego.
Zasady tej nie niweczą przepisy § 2 pkt 19 i 29 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna Nr 79/2014/DSOZ.
Jeśli zatem świadczeniodawca udzielający świadczeń zdrowotnych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej dokonując oceny stanu zdrowia pacjenta potwierdzi istnienie przesłanek medycznych uzasadniających wcześniejsze wystawienia skierowania, to samych świadczeń udziela na podstawie wystawionego pierwotnie skierowania.
Uzasadnienie:
Zgodnie z przepisem art. 57 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z., ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych udzielane są na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
Żaden jednak z przepisów powszechnie obowiązującego prawa, w szczególności zaś żaden z przepisów przywoływanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie określa maksymalnego okresu ważności skierowania.
Ważność skierowania lekarskiego
W konsekwencji przyjąć należy, iż skierowanie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w celu objęcia pacjenta dalszym leczeniem specjalistycznym jest ważne, dopóki istnieje przyczyna i cel jego wystawienia, tj. dopóki mówić można o względach medycznych uzasadniających udzielenie specjalistycznego świadczenia zdrowotnego. Brak jest zatem jakichkolwiek podstaw prawnych by ograniczać ważność skierowania lekarskiego do okresu 1 miesiąca, czy nawet 1 roku kalendarzowego. Za uzasadniony należy uznać również wniosek, iż skierowanie lekarskie ważne będzie nawet w tych sytuacjach, gdy lekarz je wystawiający utracił następnie prawo wykonywania zawodu lekarza bądź też status lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Wiarygodnym dla oceny ważności skierowania będzie bowiem moment jego wystawienia.
Jednocześnie wskazać należy, iż zasady swoistej bezterminowości jeśli chodzi o określanie okresu ważności skierowania nie niweczą przepisy zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ. Nie czynią tego w żaden sposób definicje pacjenta pierwszorazowego i świadczenia specjalistycznego pierwszorazowego, o których mowa odpowiednio w § 2 pkt 19 i 29 zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ. Zgodnie z przywoływanymi przepisami przez pacjenta pierwszorazowego rozumieć należy świadczeniobiorcę, który w ciągu ostatnich 730 dni nie korzystał ze świadczeń w danym zakresie, spośród wymienionych w kolumnie 3 załącznika nr 1a do zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ „Katalog zakresów świadczeń w poradniach specjalistycznych” i otrzymuje świadczenie w oparciu o przepisy art. 57 lub art. 60 u.ś.o.z., zaś przez świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe - świadczenie wykonywane u pacjenta pierwszorazowego, polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmujące podjęcie decyzji diagnostycznej – określenie jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10 oraz podjęcie decyzji terapeutycznej – w tym, określenie dalszego schematu opieki nad świadczeniobiorcą oraz wskazanie dalszego trybu opieki, w odniesieniu do podjętej decyzji spośród następujących trybów: dalsze leczenie w POZ, pozostawienie w opiece poradni specjalistycznej, skierowanie do lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w innej dziedzinie medycyny, skierowanie do szpitala albo zakończenie leczenia specjalistycznego oraz przekazanie Informacji dla lekarza kierującego/POZ, zgodnie z określonym wzorem oraz, w uzasadnionych medycznie przypadkach, wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego.
Czytaj także: Kluczbork: praca dla lekarza za 15 tys. zł z mieszkaniem>>>
Uwzględniając powyższe stwierdzić należy, iż praktyczne stosowanie definicji pacjenta pierwszorazowego i owszem, ma znaczenie przy ocenie konieczności uzyskania ponownego skierowania, ale wyłącznie w tym kontekście, że pacjent, któremu w danej poradni specjalistycznej w ciągu ostatnich 2 lat nie udzielono żadnych świadczeń zdrowotnych, zobligowany będzie uzyskać stosowne skierowanie.
W stanie zaś faktycznym, stanowiącym przedmiot niniejszych rozważań, świadczeniobiorca dysponuje przecież skierowaniem, które do tej pory nie stanowiło podstawy udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.
Konkludując, w opinii autora, skierowanie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w celu objęcia pacjenta dalszym leczeniem specjalistycznym jest ważne, dopóki istnieje przyczyna i cel jego wystawienia, tj. dopóki mówić można o względach medycznych uzasadniających udzielenie specjalistycznego świadczenia zdrowotnego. Zasady tej nie niweczą przepisy § 2 pkt 19 i 29 zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
Jeśli zatem świadczeniodawca udzielający świadczeń zdrowotnych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej dokonując oceny stanu zdrowia pacjenta potwierdzi istnienie przesłanek medycznych uzasadniających wcześniejsze wystawienia skierowania, to samych świadczeń udziela na podstawie wystawionego pierwotnie skierowania. Na marginesie zauważyć tylko należy, iż niektóre względy czy przesłanki medyczne (np. konieczność usunięcia/wycięcia określonej zmiany czy tkanki) istnieć będą do czasu podjęcia interwencji lekarskiej o charakterze zabiegowym, a upływ czas nie spowoduje samoistnej ich eliminacji.
Artur Paszkowski
Odpowiedzi udzielono 25 marca 2015 roku.