Według przywołanych na konferencji danych WHO zdarzenia niepożądane są jedną z 10 najczęstszych przyczyn zgonu. W Polsce prowadzonych jest rocznie ponad pięć tysięcy spraw o błędy medyczne. Zdarzenia niepożądane mogą dotyczyć 7,2 proc. hospitalizacji, a nawet 47 proc. było do uniknięcia.

Czytaj także na Prawo.pl: Raulinajtys-Grzybek: Obniżanie ryzyka wystąpienia błędu leży po stronie zarządzających

Jednocześnie, jak zauważył Tomasz Młynarski, dyrektor departamentu świadczeń kompensacyjnych w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta,  zdarzenia niepożądane pozostają w szarej strefie. Według niego stoi za tym szereg przyczyn, m.in. niewystarczające kwalifikacje i niedostateczne zaangażowanie niektórych liderów, nieangażowanie całego personelu, brak przejrzystości, strach przed karą, niezdolność pracowników do swobodnego raportowania, brak możliwości zbadania dużej liczby raportów, niewielka ilość danych. 

- Wśród tych przyczyn na czołowe miejsce wybija się strach przed karą - uważa Tomasz Młynarski.

 

Analiza zdarzeń niepożądanych - human factors

Dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek, prof. SGH, uważa, że jeśli myślimy o uczeniu się na błędach, to baza zdarzeń niepożądanych, na podstawie których można wyciągać wnioski i przeprojektować system, to dobry kierunek. 

Przekonywała, że w świecie złożonego systemu ochrony zdrowia porażki są nieuniknione. Podejście human factors zdarzenia niepożądane dzieli na dwie grupy: wynikające z błędu człowieka i naruszenia. W pierwszym wypadku mowa jest o błędzie spowodowanym niezamierzoną decyzją lub działaniem, mimo że intencją było prawidłowe wykonanie zadania. Naruszenia to natomiast błędy celowe, kiedy system, zbiór zasad został z jakiegoś powodu zignorowany lub zlekceważony.

- Porażka człowieka, który popełnia błąd, to najczęściej porażka systemu - zauważyła.  Dlatego jej zdaniem o human factors warto rozmawiać w kontekście raportowania zdarzeń niepożądanych i ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta.   - W typowej ścieżce jest poszukiwanie odpowiedzi: kto zawinił. Natomiast human factors pyta o to, dlaczego dane zdarzenie się wydarzyło - zaznacza dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek.

Raportowanie zdarzeń niepożądanych - ustawa o jakości

Zgodnie z ustawą o jakości w opiece zdrowotnej  podmiot leczniczy, który udziela świadczeń finansowanych na podstawie umowy z NFZ będzie zobowiązany do utworzenia wewnętrznego systemu do 30 czerwca 2024 r. (art. 61). Co ważne, szpital nie otrzyma autoryzacji, jeśli nie będzie miał systemu zarządzania jakością.

Jednym z czynników systemowych zwiększających ryzyko błędu są braki kadrowe i przemęczenie personelu. - Human factors koncentruje się na zrozumieniu, gdzie i dlaczego system lub procesy psują się - podkreślił Arnold Maciejewski, koordynator projektu "HF dla poprawy efektywności opieki zdrowotnej". 

Z ankiety przeprowadzonej w 2015 r. na personelu medycznym  80 proc. poinformowało, że uczestniczyło w zdarzeniu niepożądanym.

Jako zalecenia zaproponowano projektowanie systemu ochrony zdrowia, który reguluje normy godzinowe pracy profesjonalisty medycznego, włączanie zagadnień HF w proces edukacji, ćwiczenie protokołów współpracy zespołów medycznych, eliminacja punktowanego patrzenia na bezpieczeństwo w systemie, analiza wpływu podejmowanych decyzji na bezpieczeństwo.

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.