Józef Kielar: Minister zdrowia zapowiedział powołanie Agencji Restrukturyzacji Szpitali, która centralnie będzie zarządzać szpitalami publicznymi. Jak pan ocenia ten pomysł i czy może się to przyczynić do zmniejszenia zadłużenia tych placówek wynoszącego już ponad 20 mld zł?
Krzysztof Bukiel: Moim zdaniem to zupełnie fałszywy trop, a przedstawione działania są nie tylko niepotrzebne, ale i szkodliwe. Założeniem, które przyjął minister zdrowia, proponując te działania było, że szpitale zadłużają się głównie dlatego, bo są źle zarządzane przez źle wykwalifikowaną kadrę dyrektorską. Dlatego same szpitale nie dadzą rady wyjść z tej sytuacji, trzeba im pomóc centralnie przez stworzoną w tym celu agencję oraz trzeba dokonać wymiany (przynajmniej częściowej) kadry zarządzającej szpitalami i powołać nowych menedżerów, którzy zdadzą odpowiedni egzamin i/lub ukończą odpowiednie uczelnie. Tymczasem fakty są takie, że zasadniczym powodem złej sytuacji finansowej szpitali są złe warunki zewnętrzne w jakich te szpitale muszą funkcjonować, w tym przede wszystkim zaniżona (w większości przypadków) wycena świadczeń szpitalnych, często brak logiki w tej wycenie (zmuszającej np. szpitale do przedłużania hospitalizacji) oraz inne warunki, jak niestabilne przepisy, zmieniane zasady finansowania, narzucanie niemal z dnia na dzień nowych zadań itp. Pewnie kadra zarządzająca może być lepsza i gorsza, ale to nie ona jest – moim zdaniem – głównym powodem złej sytuacji finansowej szpitali. Zatem pierwszym krokiem do naprawy sytuacji powinno być naprawa wyceny świadczeń szpitalnych oraz stabilizacja przepisów.
Czy projektowane zmiany dotyczące sieci szpitali i finansowania ryczałtowego to krok w dobrym kierunku?
Od początku byłem przeciwnikiem sieci szpitali w takiej formie i z takim uzasadnieniem, jaka została wprowadzona. Generalną zasadą powinno być, że szpitale konkurują między sobą o pacjentów, a przez to o środki z ubezpieczalni zdrowotnej (w obecnym stanie środki NFZ). Jeżeli w ogóle można myśleć o sieci szpitali, to raczej w odniesieniu do tych placówek, które – z powodu tego, że są naturalnymi monopolistami - nie mogą ze sobą konkurować. Byłyby to zatem szpitale w powiatach ziemskich, gdzie jest zwykle jeden szpital na jeden powiat. Wówczas jednak należałoby bardzo ściśle określić i w istocie ograniczyć zakres świadczeń udzielanych w tych szpitalach (do tych, stosunkowo prostych i takich, które powinny być wykonane na miejscu) oraz wprowadzić rejonizację leczenia (pacjent przypisany do danego szpitala), standaryzację wyposażenia i zatrudnienia. Wówczas można by pomyśleć o ryczałtowym, czyli budżetowym finansowaniu. Proponowane zmiany przez MZ nie idą w tym kierunku, a sama konstrukcja obecnej sieci jest dla mnie na tyle niezrozumiała, że nie potrafię do tych zmian ustosunkować się merytorycznie.
Obecnie szpitale konkurują o kadrę medyczną i kontrakty z NFZ. Zapowiadana ustawa o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa może zlikwidować to zjawisko. Proszę powiedzieć, czy słusznie?
Zupełnie niesłusznie, a przy tym nielogicznie. Pan minister w tym samym wystąpieniu, w którym stwierdzał, że obecna konkurencja szpitali o kadrę medyczną i pieniądze z NFZ jest niezdrowa, przyznał, iż zdrowa i pożądana jest konkurencja jakością. Narzuca się pytanie: o kogo tą jakością i o co będą konkurować szpitale, jeżeli nie będą konkurować o pacjentów i środki z NFZ? I drugie: jak zapewnić tę najlepszą jakość, skoro nie wolno, bo jest to niezdrowe, konkurować o najlepszą kadrę medyczną? O jakości w ochronie zdrowia decydują przede wszystkim dobrzy medycy, o pozostałe elementy jak np. o sprzęt jest stosunkowo łatwiej. Brak w tej propozycji logiki może świadczyć, że zasadniczy jej cel jest inny, niż to się podaje.
Kandydaci na kierowników szpitali mają zdawać egzaminy organizowane przez ARS lub ukończyć studia podyplomowe na kierunku ochrony zdrowia. Znam wielu dyrektorów szpitali, którzy swoją wiedzą mogą przewyższać egzaminatorów. Czy nie jest to absurd?
Po wprowadzeniu kas chorych i konkurencji między szpitalami, które miały się samofinansować, nastąpił wielki boom na szkolenia z zakresu zarządzania w ochronie zdrowia. Dyrektorzy szpitali i ich organizacje (np. STOMOZ – Stowarzyszenie Menedżerów Opieki Zdrowotnej) bardzo zadbali o to, aby poprawić swoje kwalifikacje pod tym względem. Już po kilku latach, a tym bardziej obecnie trudno byłoby znaleźć dyrektora szpitala, który nie miałby podyplomowych (lub magisterskich) studiów z zakresu zarządzania.
Czy można poprawić dostępność i jakość świadczeń zdrowotnych reformując centralnie tylko szpitale?
Oczywiście nie. Powinniśmy się zastanowić, co zrobić, aby zmotywować każdą placówkę ochrony zdrowia, czy to podstawową opiekę zdrowotną (POZ), ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS), czy szpital do tego, żeby chciała przyjmować jak najwięcej pacjentów i oferować im jak najlepsze, w tym również najbardziej kompleksowe, usługi zdrowotne. I tutaj nie ma co „odkrywać Ameryki”. Najlepszym sposobem do takiego zmotywowania jest konkurencja o pacjentów i o środki jakie „za tym pacjentem idą”. Można jedynie (i trzeba) przyjrzeć się na ewentualnym zagrożeniom jakie z takiej konkurencji mogą wynikać, np. niepotrzebne „napędzanie” popytu na świadczenia zdrowotne przez świadczeniodawców, albo przez pacjentów.
Dlaczego lekarze z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Prokocimiu zwolnili się z pracy? Chyba nie przez Polski Ład, na którym lekarze tracą.
Na pewno nie Polski Ład był przyczyną działań, które podjęli lekarze z USD w Prokocimiu, zwalniając się gremialnie z pracy. Oni nie chcieli już dalej autoryzować złych warunków leczenia, jakie w tym szpitalu istniały wskutek przede wszystkim braków kadrowych. Te braki z kolei wynikały z wielkiego niedofinansowania szpitala, a to z kolei z zaniżonych cen za świadczenia zdrowotne, udzielane przez szpital. W ten sposób wróciliśmy do pierwszego pytania i na konkretnym przykładzie widzimy jaki jest główny powód złej sytuacji szpitali w Polsce. Lekarze z Prokocimia, na specjalnej konferencji prasowej przedstawili konkretne przykłady procedur z ich cenami płaconymi przez NFZ i kosztami rzeczywistymi, jakie szpital musi ponieść, aby dane świadczenie wykonać. Różnice sięgają kilkuset procent. Dlatego pierwszym postulatem lekarzy było podniesienie wyceny świadczeń, bo tylko wtedy będzie możliwe zwiększenie wynagrodzeń (żeby dotychczasowa kadra nie uciekła do prywatnej ochrony zdrowia) i wzrost zatrudnienia. Minister zdrowia - mimo pierwotnych wątpliwości w tym zakresie - ostatecznie przystał na to, żeby dokonać przeglądu wyceny procedur i je podnieść. Jak to zostanie zrealizowane? Zobaczymy.