W spółce N. z Zielonej Góry produkującej tkaniny zdarzył się śmiertelny wypadek przy pracy. Mężczyznę zatrudnionego przy tzw. bębnie zgrzeblarki maszyna wciągnęła do środka i nie dało się go uratować. Praca przy tym bębnie była wykonywana ręcznie i polegała na wciskaniu kraty do obracającego się bębna.

Kontrola inspekcji pracy wykazała, że pracownik był po spożyciu alkoholu (miał 0,2 promile we krwi). Ponadto wykazano, że pracodawca nie opracował i nie przekazał pracownikom do stałego korzystania formalnych, pisemnych instrukcji (szczegółowych wymagań, procedur) w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas wykonywania prac związanych z ostrzeniem (szlifowaniem) obicia piłowego bębna głównego zgrzeblarki.

W przedłożonych w czasie kontroli i wdrożonych do stosowania w zakładzie instrukcjach z 2004 r i 2012 r. brak jest dokładnych i szczegółowych procedur określających właściwy tok postępowania podczas wykonywania prac związanych z ostrzeniem obicia bębna głównego zgrzeblarki oraz określających zakres kompetencji i odpowiedzialności osób biorących udział w tych pracach oraz osób te prace nadzorujących.

Instrukcje bhp zbyt ogólne

W ocenie inspektora prowadzącego kontrolę, którą podzielił organ odwoławczy - treść tych instrukcji jest bardzo ogólna (w wielu miejscach wręcz enigmatyczna) i nie zawiera szczegółowych wytycznych w zakresie organizacji prac związanych z ostrzeniem bębna zgrzeblarki. W instrukcji nie zawarto wytycznych m. in. w zakresie tego:

  • gdzie w trakcie ostrzenia pracownik powinien się znajdować, czy pod maszyną, w jej wnętrzu, czy też na jakimś podeście roboczym itp.
  • czy w trakcie ostrzenia bęben główny powinien się obracać i być przy tym zasilany z napędu maszyny,
  • czy też powinien być obracany siłą ludzkich mięśni; czy na czas szlifowania powinien być zmieniony kierunek obrotu bębna głównego zgrzeblarki.
  • nie dokonano również zapisów w zakresie odpowiedzialności za poszczególne ww. czynności oraz zapisów dotyczących środków ochrony indywidualnej, jakie winny być stosowane przez pracowników uczestniczących w procesie ostrzenia.
  • instrukcja bhp przy obsłudze linii nie zawiera żadnych wytycznych w tym zakresie

W toku kontroli ustalono również, iż opracowano wiele pisemnych (formalnych) szczegółowych instrukcji, wymagań i procedur odnoszących się do innych prac, ale nie dla prac związanych z ostrzeniem.

Inspektor ustalił, że ostrzenie odbywa się przy zdjętych osłonach dolnych, pracownik ma nad głową wirujące elementy niebezpieczne w przestrzeni zamkniętej.

 Są to więc prace szczególnie niebezpieczne. Ustalenia tego nie neguje pracodawca w zastrzeżeniach do protokołu ani jego pełnomocnik w treści odwołania. W zastrzeżeniach do protokołu wprost potwierdzono ustalenia inspektora w tym zakresie.

Opracowana w czerwcu 2004 r. i przyjęta do stosowania Instrukcja bhp przy czyszczeniu oraz demontażu i montażu zgrzeblarki nie wskazywała czynności, które należy wykonać przed rozpoczęciem pracy, w trakcie jej wykonywania oraz po jej wykonaniu, aby zachować bezpieczeństwo przy ostrzeniu.

Błędne ustalenie faktów

W związku z tym Okręgowy Inspektor Pracy za bezpodstawny uznał zarzut odwołania dotyczący błędnego ustalenia stanu faktycznego. Zawarte w odwołaniu żądanie przesłuchania kolejnych osób nie zostało uprawdopodobnione.

W ustalonym stanie faktycznym pracodawcę obowiązują przepisy art. 237(4) kp i § 41 oraz § 81 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy. Na ich podstawie ustawodawca nakłada na pracodawcę obowiązek wydania szczegółowych instrukcji i wskazówek dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach pracy.

Organ zauważył, iż potwierdzenie zobowiązania pracodawcy do ciągłego ustawicznego przekazywania pracownikom informacji na temat przepisów i zasad bhp zawarte zostało również w  tym rozporządzeniu.

Instrukcja bezpieczeństwa już jest

Skargę na tę decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wielkopolskim wniosła "N" S.A., reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, zaskarżając ją w całości i zarzucając jej:

  1. naruszenie przepisów postępowania poprzez niepowołanie biegłego do wydania opinii w zakresie, w którym wymagane były wiadomości specjalne dotyczące rozstrzygnięcia kwestii technicznych
  2. art. 7 w zw. z art. 77 § 1 i § 3 w zw. z 78 § 1 k.p.a. polegające na niewyczerpującym zebraniu i rozpatrzeniu całego materiału dowodowego i niepodjęciu wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego
  3. niewyczerpujące rozpatrzenie zebranego w sprawie materiału dowodowego oraz jego dowolną ocenę
  4. naruszenie przepisów prawa materialnego art. 11 pkt 1 ustawy o PIP w zw.  poprzez nałożenie na pracodawcę obowiązku wprowadzenia dodatkowych, nowych instrukcji związanych z ostrzeniem obicia piłowego bębna głównego, podczas gdy u pracodawcy funkcjonują już szczegółowe opracowane, wdrożone i przekazane pracownikom do stałego korzystania pisemne procedury w postaci: Instrukcji bezpieczeństwa i higieny pracy przy obsłudze linii wodnego igłowania oraz Instrukcji BHP przy czyszczeniu, szlifowaniu i nawijaniu obić zgrzeblących oraz demontażu i montażu zgrzeblarki Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

W rozpoznawanej sprawie, podczas przeprowadzonej w zakładzie kontroli, będącej następstwem śmiertelnego wypadku przy pracy, Inspektor Pracy ustalił, że prace związane z ostrzeniem należy zaliczyć do rodzajów prac mających być wykonywane przez co najmniej dwie osoby oraz prac szczególnie niebezpiecznych.

Według WSA przedstawione Inspektorowi Pracy instrukcje bhp obowiązujące w zakładzie nie dotyczyły szczegółowo i konkretnie prac związanych z ostrzeniem. Zatem wśród prawdopodobnych przyczyn wypadku wymieniono brak opracowanej, wdrożonej i przekazanej pracownikom do stałego korzystania formalnej, pisemnej instrukcji (procedury) dotyczącej bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu wskazanych prac.

W świetle tych okoliczności słusznie, w ocenie sądu, Inspektor Pracy uznał, że pracodawca powinien zapewnić instruktaż pracowników biorących udział w pracach związanych z ostrzeniem.

Pracodawca winien określić szczegółowe wymagania bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu tych prac i zapewnić odpowiedni nadzór nad ich wykonywaniem - orzekł sąd.

W ocenie Sądu ustalony w niniejszej sprawie stan faktyczny jednoznaczne wskazuje, że obowiązujące u skarżącej instrukcje bhp z 2004 i 2012 r. nie odnoszą się szczegółowo i czytelnie do czynności związanych z ostrzeniem obicia piłowego bębna głównego zgrzeblarki.

Nie doszło też w ocenie sądu do zarzucanego w skardze naruszenia art. 84 § 1 k.p.a., który stanowi, że gdy w sprawie wymagane są wiadomości specjalne, organ administracji publicznej może zwrócić się do biegłego lub biegłych o wydanie opinii. Możliwość skorzystania z tego środka dowodowego jest pozostawiona do uznania organu prowadzącego postępowanie.

Skarga kasacyjna spółki

W skardze do Naczelnego Sądu Administracyjnego spółka podniosła przede wszystkim zarzut, że:

  • sąd oddalił wniosek o opinię biegłego, który miałby ocenić zgodność instrukcji zakładowych z obowiązującym prawem
  • inspektor pracy nie ma prawa samodzielnie oceniać zgodności z prawem wewnętrznych instrukcji.

Sąd II instancji nie zgodził się z tymi zarzutami i skargę oddalił.

Jak podkreśliła sędzia sprawozdawca Iwona Bogucka, opinia biegłego jako dowód nie była potrzebna dla wyjaśnienia sprawy. - Dowód na zgodność z przepisami prawa nie wymaga wiadomości specjalnych, inspektor pracy ma wystarczające wykształcenie by to ocenić - orzekł sąd II instancji.

NSA uznał też, że do naruszenia procedury także nie doszło, inne dowody z zeznań świadków nie doprowadziłyby do zmiany wyroku.

Obowiązujące już instrukcje bhp z 2004 i 2012 r. nie zawierały szczegółowych wskazań dotyczących tej konkretnej maszyny i ostrzenia bębna.

Sygnatura akt I OSK 2858/18, wyrok z 13 października 2020 r.

 

BHP w budownictwie ebook

Kazimierz Kościukiewicz

Sprawdź