1. Wprowadzenie
Prawne standardy wykonywania zawodów medycznych związane są bezpośrednio z tzw. prawami pacjenta. Ponadto obowiązkiem każdego świadczeniodawcy medycznego czyli zakładów opieki zdrowotnej i prywatnych praktyk medycznych jest poszanowanie i realizacja uprawnień pacjentów uregulowanych prawem. Obowiązek przestrzegania praw pacjenta dotyczy zarówno lecznictwa ambulatoryjnego jak i stacjonarnego (zamkniętego), jednakże w drugim przypadku jest znacznie szerszy i wynika ze specyfiki udzielanych całodobowo świadczeń. Świadczenia zdrowotne ambulatoryjne to przede wszystkim świadczenia udzielane w przychodni, poradni. Pacjentem zgodnie z ustawową definicją jest osoba zwracającą się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny (art. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta; Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.; dalej jako: u.p.p.).Generalnie pacjentów można podzielić na dwie podstawowe kategorie tj. pacjentów:
• pełnoletnich;
• małoletnich.

Każdej z powyższej kategorii pacjentów przysługuje określony ustawowo kompleks uprawnień związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Zasadniczo pacjenci pełnoletni i małoletni mają ten sam zakres fundamentalnych uprawnień jednakże inaczej jest z ich realizacją w praktyce. Bowiem respektowanie praw pacjentów małoletnich jest nierozerwalnie związane poszanowaniem praw ich przedstawicieli ustawowych.
Dla tematu niniejszego komentarza niezbędne jest wyjaśnienie następujących podstawowych pojęć tj.: pełnoletni, małoletni, przedstawiciel ustawowy, opiekun faktyczny. Zgodnie art. 10 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) pełnoletnim jest ten, kto ukończył lat osiemnaście. Ponadto przez zawarcie małżeństwa małoletni uzyskuje pełnoletniość. W praktyce taka "przedwczesna" pełnoletniość dotyczy kobiet, które po ukończeniu lat 16 a przed ukończeniem lat 18 zawarły związek małżeński a jest to możliwe wyłącznie po uzyskaniu zezwolenia sądu. Ponadto nawet rozwiązanie małżeństwa przed ukończeniem 18 roku życia nie spowoduje utraty pełnoletniości.

Przykład 1
Jeżeli siedemnastoletnia mężatka zostanie wdową lub uzyska rozwód przed ukończeniem 18-stego roku życia to należy ją nadal traktować jako pełnoletnią. Co oznacza, że mężatka, wdowa oraz rozwódka w wieku 16-18 lat powinna być traktowana przez personel medyczny jako pacjentka pełnoletnia czyli w szczególności samodzielnie podejmująca decyzje w procesie leczenia.
Pacjent pełnoletni (potocznie nazywany dorosłym) ma zgodnie z prawem cywilnym pełną zdolność do czynności prawnych, co oznacza, że może samodzielnie wywoływać skutki prawne (w postaci powstania, zmiany, ustania stosunków prawnych) również w sferze ochrony zdrowia np. zawierać umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Jednakże należy pamiętać, iż zdolności do czynności prawnych nie mają osoby ubezwłasnowolnione. Ubezwłasnowolnienie jest skutkiem orzeczenia sądu. Co oznacza w praktyce, iż istnieje orzeczenie sądu okręgowego stanowiące, iż konkretna osoba (pacjent) jest ubezwłasnowolniona całkowicie lub częściowo oraz wskazujące imiennie osobę (opiekuna prawnego lub kuratora), który realizuje jej prawa również w zakresie praw pacjenta. Osoba, która ukończyła lat trzynaście, może być ubezwłasnowolniona całkowicie, jeżeli wskutek choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego rodzaju zaburzeń psychicznych, w szczególności pijaństwa lub narkomanii, nie jest w stanie kierować swym postępowaniem.
Za pacjenta małoletniego należy uważać posługując się definicją negatywną osobę, która nie jest pełnoletnia. Pacjentem małoletnim jest w praktyce osoba fizyczna, która nie ukończyła lat 18 (wyjątek kobiety, które zawarły związek małżeński po ukończeniu lat 16). Potocznie pacjentów małoletnich nazywa się dziećmi. Pacjenci tacy nie posiadają zdolności do czynności prawnych (do lat 13) lub posiadają ją w ograniczonym ustawowo zakresie (w wieku od 13 do 18 lat). Za osoby małoletnie czynności prawne zasadniczo wykonują tzw. przedstawiciele ustawowi. Należy wyróżnić dwie kategorie przedstawicieli ustawowych tj.:
1) rodziców (reprezentują interesy biologicznych i przysposobionych dzieci);
2) opiekunów prawnych (reprezentują interesy sierot oraz dzieci niepodlegających władzy rodzicielskiej oraz osób ubezwłasnowolnionych).
Rodzice (tj. matka i ojciec) są z mocy ustawy przedstawicielami ustawowymi swoich małoletnich dzieci. Bowiem zgodnie z art. 98 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59 z późn. zm.), rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską. Jeżeli dziecko pozostaje pod władzą rodzicielską obojga rodziców, każde z nich może działać samodzielnie jako przedstawiciel ustawowy dziecka. Matką dziecka jest kobieta, która je urodziła lub je adoptowała. Ojcem dziecka w świetle prawa jest mąż matki (jeżeli dziecko urodziło się w małżeństwie) lub mężczyzna, które je uznał albo mężczyzna ustalony w postępowaniu sądowym a ponadto adoptujący dziecko. Dziecko pozostaje aż do pełnoletniości pod władzą rodzicielską. Istnienie tej władzy jest niezależne od tego, czy rodzice pozostają w związku małżeńskim.

Przykład 2
Z dzieckiem do lekarza może przyjść zarówno jego matka jak i ojciec mimo, że nie są i nie byli nigdy małżeństwem, jeżeli każdemu z nich przysługuje pełnia władzy rodzicielskiej.
W razie sądowego ustalenia ojcostwa władza rodzicielska przysługuje ojcu tylko wtedy, gdy przyzna mu ją sąd w wyroku ustalającym ojcostwo. Władza rodzicielska obejmuje w szczególności obowiązek i prawo rodziców do wykonywania pieczy nad osobą i majątkiem dziecka oraz do wychowania dziecka. Władza rodzicielska powinna być wykonywana tak, jak tego wymaga dobro dziecka i interes społeczny. Władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom jednakże pod warunkiem, iż każde z nich jest pełnoletnie. Ponadto należy pamiętać, że władza rodzicielska nie przysługuje rodzicom, jeżeli doznała ona uszczerbku wskutek orzeczenia sądu w przedmiocie pozbawienia, zawieszenia lub ograniczenia władzy rodzicielskiej. W razie przemijającej przeszkody (np. choroba wymagająca dłuższego leczenia w zakładzie stacjonarnym, odbywanie kary pozbawienia wolności) w wykonywaniu władzy rodzicielskiej sąd opiekuńczy może orzec jej zawieszenie. Zawieszenie będzie uchylone, gdy jego przyczyna odpadnie (np. gdy rodzic wyjdzie ze szpitala lub zakładu karnego). Jeżeli władza rodzicielska nie może być wykonywana z powodu trwałej przeszkody albo jeżeli rodzice nadużywają władzy rodzicielskiej lub w sposób rażący zaniedbują swe obowiązki względem dziecka, sąd opiekuńczy pozbawi rodziców władzy rodzicielskiej. Pozbawienie władzy rodzicielskiej może być orzeczone także w stosunku do jednego z rodziców. Pozbawienie władzy rodzicielskiej lub jej zawieszenie może być orzeczone także w wyroku orzekającym rozwód i separację. Jeżeli jedno z rodziców nie żyje albo nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych, władza rodzicielska przysługuje drugiemu z rodziców. To samo dotyczy wypadku, gdy jedno z rodziców zostało pozbawione władzy rodzicielskiej albo gdy jego władza rodzicielska uległa zawieszeniu. Jeżeli żadnemu z rodziców nie przysługuje władza rodzicielska albo jeżeli rodzice są nieznani, ustanawia się dla dziecka opiekę (sąd wyznacza konkretną osobę na opiekuna prawnego). W praktyce personel medyczny za przedstawiciela ustawowego małoletniego pacjenta powinien uważać tylko jego rodzica (zarówno biologicznego jak i przysposabiającego) posiadającego pełnię władzy rodzicielskiej a także w sytuacjach szczególnych opiekuna prawnego wyznaczonego przez sąd. Należy przyjąć, iż z uwagi na dobro małoletniego i legalność udzielanych świadczeń zdrowotnych, lekarz ma prawo zażądać od osoby podającej się za opiekuna prawnego zaświadczenia o jego statusie (takie zaświadczenie może wydać tylko sąd). Fakt posiadania opiekuna prawnego przez małoletniego pacjenta warto odnotować w jego dokumentacji medycznej. W praktyce często występuje "zrównywanie" zarówno przez personel medycznych jak i przez bliskich pacjentów dwóch odrębnych podmiotów tj. opiekuna prawnego (którego status wyjaśniono powyżej) i opiekuna faktycznego. Dlatego też istotne jest wyjaśnienia pojęcia opiekun faktyczny. Za opiekuna faktycznego należy uważać osobę sprawującą, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga. Definicja powyższa zawarta jest w art. 3 u.p.p. Przykładowo opiekunem faktycznym dziecka będzie babcia, u której spędza ono wakacje lub która się nim opiekuje podczas wyjazdu zagranicznego rodziców. Pamiętać, należy że opiekunem faktycznym dziecka nie jest opiekun ustanowiony przez sąd opiekuńczy zgodnie z przepisami Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego ani też rodzic, któremu przysługuje władza rodzicielska - są oni bowiem przedstawicielami ustawowymi pacjenta.

Analizowana w komentarzu problematyka uregulowana jest w:
1) ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 3, 9-22);
2) ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 z późn. zm.; dalej jako: u.z.l.l.d., (art. 31-36).
Przedmiotem analizy są świadczenia zdrowotne ambulatoryjne udzielane małoletnim czyli świadczenia udzielane w zakładach opieki zdrowotnej (publicznych i niepublicznych) o charakterze ambulatoryjnym (przychodnie, poradnie) oraz udzielane przez indywidualne i grupowe praktyki lekarskie. Komentarz dotyczy przede wszystkim obowiązków lekarza.
Legalność świadczeń udzielanych małoletnim w dużym stopniu zależy od respektowania przez lekarzy/świadczeniodawców medycznych ustawowych praw pacjenta a szczególnie ich realizowania we właściwej formie (sposobie) i w stosunku do uprawnionych podmiotów.
Mając dziecko za pacjenta lekarz powinien sobie postawić następujące podstawowe pytania:
• Kogo mam poinformować i w jakim zakresie o stanie zdrowia dziecka?
• Od kogo i w jakiej formie mam uzyskać zgodę na udzielanie poszczególnych świadczeń?
• Kto może być obecny przy udzielaniu świadczeń?

2. Prawo pacjenta małoletniego do informacji o stanie zdrowia i zgoda na leczenie
2.1. Obowiązek informacyjny
Jednym z podstawowych praw pacjenta będącym jednocześnie obowiązkiem każdego lekarza jest prawo do informacji o stanie zdrowia. Zgodnie z art. 31 u.z.l.l.d. "lekarz ma obowiązek udzielić pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych jak również o dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu". Jest to przedmiotowy zakres prawa do informacji, który nie podlega swobodnemu uznaniu przez lekarza. Oznacza to w praktyce, że lekarz udzielając informacji każdemu pacjentowi musi odnieść się do każdej z powyższych sfer tj. rozpoznania, diagnostyki, leczenia oraz rokowania a także poinformować o ewentualnych typowych skutkach leczenia lub jego niepodjęcia. Artykuł 31 u.z.l.l.d. niewątpliwie ustanawia bardzo szeroki zakres obowiązku informacyjnego spoczywającego na lekarzu. Praktyka pokazuje, że lekarze zazwyczaj (poza zabiegami operacyjnymi) udzielają pacjentom jedynie częściowej informacji, co niestety nie jest zgodne z prawem. Ponadto zgodnie z art. 9 u.p.p. pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. Ustawa powyższa określa także zakres obowiązkowej informacji, który pokrywa się z zakresem określonym w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty, co oznacza, że pacjent ma prawo do informacji o rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.

Podmiotem zobowiązanym do realizacji obowiązku informacyjnego, czyli udzielenia informacji osobie uprawnionej jest świadczeniodawca medyczny a w szczególności lekarz, natomiast uprawnionym - w zasadzie tylko pacjent lub/i jego przedstawiciel ustawowy. Pacjent jest bezpośrednio uprawniony do uzyskania informacji od lekarza tylko wtedy, gdy jest pełnoletni i nieubezwłasnowolniony. W przypadku dzieci, czyli pacjentów małoletnich adresatem informacji są ich przedstawiciele ustawowi. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom, każde z nich jest obowiązane i uprawnione do jej wykonywania. W praktyce medycznej oznacza to, że każdy z rodziców może chodzić z dzieckiem do lekarza i być odbiorcą informacji o jego stanie zdrowia. Szczególna sytuacja dotyczy dzieci, które ukończyły lat 16 a nie ukończyły lat 18. Obowiązek udzielenia pełnej informacji spoczywa na lekarzu nie tylko w stosunku do dorosłego pacjenta, ale istnieje też wobec pacjenta, który ukończył 16 lat i to w takim samym zakresie. Jeżeli więc lekarz zbada 17-latka, to informacji o jego stanie zdrowia musi udzielić zarówno przebadanemu pacjentowi jak i jego rodzicowi. Jeżeli zaś pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia informacji, lekarz udziela informacji tylko przedstawicielowi ustawowemu, a w razie jego braku lub, gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe opiekunowi faktycznemu pacjenta. W określonych przez ustawę przypadkach informacja o stanie zdrowia pacjenta może zostać udzielona jego opiekunowi faktycznemu (np. babcia, wujek, pełnoletnie rodzeństwo).

Komu lekarz w przychodni powinien udzielić pełnej informacji o stanie zdrowia małoletniego pacjenta? Odpowiedź na to pytanie zależy od wieku pacjenta oraz możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym. Generalnie:
• jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat informujemy o jego stanie zdrowia w pełnym zakresie jego przedstawiciela ustawowego (jeśli go posiada);
• jeżeli pacjent ukończył 16 lat a nie ma skończonych 18 lat informacja powinna być podwójna tj. adresowana do pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego;
• jeżeli pacjent ukończył 16 lat a nie ma skończonych 18 lat i jest/był mężatką to należy go traktować jako pełnoletniego i udzielać tylko jemu informacji.
Jeżeli chodzi o podwójny obowiązek informacyjny, to zdaniem Autorki może on być realizowany zarówno równocześnie (w jednym miejscu i czasie), jak odrębnie w stosunku do każdego z uprawnionych podmiotów zależnie od sytuacji, jednakże za bardziej wskazane praktycznie należy uznać jednoczesne informowanie pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego. Ponadto należy pamiętać, że przedstawiciel ustawowy pacjenta ma prawo do wyrażenia zgody na przekazanie informacji o stanie zdrowia pacjenta innym osobom (np. jego cioci lekarce). Dodatkowo należy pamiętać, że pacjent, który nie ma jeszcze 16 lat w świetle ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty jest również uprawniony do uzyskania, ale tylko w ograniczonym zakresie, informacji o swym stanie zdrowia. Informacja udzielona pacjentowi, który nie ukończył 16 lat ma mieć jednak węższy zakres, bowiem lekarz ma obowiązek udzielić informacji jedynie w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego (informacja częściowa). Jednakże w tym przypadku lekarz ma obowiązek wysłuchania zdania pacjenta, który nie ukończył 16 lat.

W praktyce coraz częściej pojawia się pytanie czy można udzielić informacji o stanie zdrowia telefoniczne m.in. przedstawicielowi ustawowemu (np. rodzic dzwoni z Irlandii, gdy dowiaduje się o chorobie syna). Przepisy nie regulują wprost powyższego zagadnienia. Zasadniczo można przyjąć, że udzielanie informacji powinno mieć generalnie raczej charakter bezpośredni a nie następować za pomocą technicznych środków komunikacji, chociaż z drugiej strony przepisy nie wykluczają takiej formy porozumiewania się z rodzicem. Przede wszystkim problem pojawia się w związku z ustaleniem tożsamości rozmówcy telefonicznego a ponadto mogą występować trudności dowodowe w przyszłości. Udzielenie informacji osobie nieuprawnionej może pociągać za sobą odpowiedzialność prawną, bowiem stanowić może m.in. naruszenie dóbr osobistych, danych osobowych i tajemnicy zawodowej. Ochrona danych medycznych stanowiących tzw. dane "wrażliwe" skłania raczej do wykluczenia lub dopuszczenia wyjątkowo możliwości przekazywania informacji telefonicznie lub za pomocą innych środków porozumiewania na odległość(w tym Internetu). Jednakże ze względów praktycznych i w trosce o dobro dziecka nie można zupełnie wykluczyć takiej formy przekazywania informacji. Interesującym rozwiązaniem byłoby wykorzystanie poczty elektronicznej do przekazywania informacji (z uwagi na szybkość i dostępność przekazu oraz możliwości dowodowe). Jednakże w interesie stron wymagałoby to wyraźnego uregulowania w ustawie. Jeżeli dziecko ma opiekuna faktycznego a tak jest najczęściej gdy rodzice są zagranicą, to wystarczy jemu tylko udzielić informacji i nie ma obowiązku jej przekazywania w nadzwyczajny sposób przedstawicielowi ustawowemu, z którym kontakt jest utrudniony. Podkreślić należy, że opiekun faktyczny jest uprawniony do uzyskania informacji tylko wyjątkowo w sytuacji, gdy nie można ich udzielić przedstawicielowi ustawowemu pacjenta.
Informacja adresowana do pacjenta i/lub jego przedstawiciela ustawowego ewentualnie opiekuna faktycznego musi być przede wszystkim przystępna, a więc przedstawiona w formie uwzględniającej poziom intelektualny odbiorcy. Inaczej należy formułować komunikat językowy adresowany do osoby mającej wykształcenie medyczne, a inaczej do osoby niezwiązanej zawodowo z ochroną zdrowia lub niewykształconej czy też w zaawansowanym wieku. Informacja powinna być przede wszystkim zrozumiała dla jej adresata (adresatów). Zasadniczo informacja może być udzielona w dowolnej formie jednakże, najczęściej będzie to forma ustna (co oznacza, że lekarz "opowiada" o stanie zdrowia pacjenta). Konkretny przepis może wprowadzić wymóg formy pisemnej, co zdarza się jednak bardzo rzadko.
Obowiązek udzielenia informacji obciąża przede wszystkim lekarza i dlatego na nim spoczywa ciężar udowodnienia wykonania tego obowiązku. Dowodem mogą być przykładowo zapisy w dokumentacji medycznej, zeznania świadków.
(...)