1. System JGP
Wdrożenie systemu rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej w oparciu o jednorodne grupy pacjentów w rodzaju leczenie szpitalne wymagało przeprowadzenia szeregu badań i przygotowań merytorycznych związanych z ulepszeniem zasad finansowania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem medycznym, ekonomicznym i prawnym. Zgodnie z obowiązującymi przepisami, zasady realizacji świadczeń opieki zdrowotnej zawarte są w następujących aktach prawnych wydanych w oparciu o ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.; dalej jako: u.ś.o.z.):
1)
ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. (Dz. U. Nr 81, poz. 484; dalej jako: r.o.w.u.). Procedurę wydawania ogólnych warunków umów określa art. 137 u.ś.o.z.;
2)
warunki zawierania i realizacji umów w poszczególnych rodzajach świadczeń stanowiące załącznik do zarządzenia Prezesa NFZ. W rodzaju leczenie szpitalne obowiązują obecnie warunki zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne stanowiące określone zarządzeniem Prezesa NFZ Nr 93/2008/DSOZ z dnia 22 października 2008 r. Warunki zawierania i realizacji umów Prezes NFZ wydaje je w oparciu o delegację zawartą w art. 146 ust. 1 pkt 3 u.ś.o.z.;
3)
umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarte odrębnie w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej.

Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej są wydawane przez Ministra Zdrowia w drodze rozporządzenia w oparciu o procedurę określoną w art. 137 u.ś.o.z. Do dnia 30 marca 2008 r. obowiązywało rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 197, poz. 1643). Utraciło ono moc na podstawie art. 18 pkt 1 i art. 1 pkt 71 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172). Z kolei, w dniu 13 maja 2008 r. weszło w życie rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Funkcjonowanie systemu finansowania i rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej, jak również postanowienia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej należy interpretować w kontekście przepisów rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Postanowienia § 14-28 r.o.w.u. określają sposoby finansowania świadczeń oraz zasady dokonywania rozliczeń zrealizowanych przez świadczeniodawców świadczeń opieki zdrowotnej. W § 16 r.o.w.u. określono trzy sposoby rozliczania świadczeń:
1)
kapitacyjna stawka roczna;
2)
cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej;
3)
ryczałt.

Wprowadzenie systemu JGP nie wpływa na sposób rozliczania świadczeń, albowiem w dalszym ciągu świadczenia realizowane w ramach leczenia szpitalnego są rozliczane według sposobu określonego w pkt 2. Sposób ten polega na tym, że planowane do zrealizowania świadczenia opieki zdrowotnej dla celów rozliczeniowych są wyrażone w punktach rozliczeniowych, a umowy zawierają postanowienia, że Narodowy Funduszu Zdrowia sfinansuje określoną liczbę zrealizowanych punktów. Wprowadzenie systemu JGP oznacza jedynie zmianę zasad tworzenia katalogu świadczeń szpitalnych oraz formy prowadzonych rozliczeń, jednak w dalszym ciągu świadczenia opieki zdrowotnej będą finansowane po zrealizowaniu ich określonej liczby wyrażonej w punktach rozliczeniowych. Zatem system finansowania świadczeń w oparciu o JGP będzie jedynie odmiennym sposobem zdefiniowania i pogrupowania świadczeń opieki zdrowotnej, co wpłynie istotnie na realną wartość tych świadczeń.

System JGP oparty jest o sparametryzowane dane wyjściowe: rozpoznanie, procedury, czas pobytu, wiek. Wymienione dane są powiązane z pacjentem, który został poddany leczeniu w szpitalu niezależnie od miejsca udzielania świadczeń. Następuje więc zmiana orientacji finansowania świadczeń z produktowej na podmiotową (leczonego pacjenta). Oznacza to, że przy projektowaniu nowego katalogu świadczeń wzięto pod uwagę hospitalizację, której koszty powstały w wyniku rozliczenia wszystkich świadczeń i które mogły być powiązane z postępowaniem diagnostycznym lub leczniczym podjętym wobec pojedynczego pacjenta, przy założeniu, że liczba hospitalizacji pozostaje stała (w roku 2007 i 2008), zmieni się jedynie liczba produktów lub punktów.
Narodowy Fundusz Zdrowia, przygotowując system JGP, oparł się o posiadaną bazę danych o realizacji świadczeń i wydatkach w latach 2006-2007. Grupy świadczeń zostały scharakteryzowane w oparciu o doświadczenia brytyjskie, a następnie zweryfikowane na podstawie dyskusji klinicznej z dostosowaniem do polskich warunków. Wartości dotychczasowych świadczeń katalogowych zostały przypisane, o ile było to możliwe, do odpowiednich grup, a następnie zważone liczbą świadczeń z uwzględnieniem częstości wystąpień w poszczególnych dziedzinach medycyny. Uwzględniono także wartość świadczeń współwystępujących, a niewpływających na liczbę zdarzeń oraz prawdopodobieństwo konieczności intensywnej terapii1.

Powyżej określony system grup został odzwierciedlony w zarządzeniu Prezesa NFZ nr 93/2008/DSOZ z dnia 22 października 2008 r. w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, zwanym w dalszej części zarządzeniem.2 Paragraf 2 ust. 1 pkt 1 tego zarządzenia definiuje system jednorodnych grup pacjentów jako "sposób"3 finansowania świadczeń szpitalnych w oparciu o porównywalne kosztowo i pod względem postępowania medycznego hospitalizacje, obejmujący następujące elementy:
● charakterystyka JGP - zestaw parametrów do wyznaczenia grupy (w tym w szczególności: rozpoznania według ICD-10, procedury medyczne według ICD-9-CM, wiek pacjenta, czas pobytu);
● algorytm JGP - określony sposób postępowania w celu wyznaczenia grupy na podstawie charakterystyki JGP;
● grupa - pojęcie określone kodem i nazwą ustalające porównywalne kosztowo i pod względem postępowania medycznego hospitalizacje, jednoznacznie zdefiniowane charakterystyką JGP i algorytmem JGP, dotyczące zakończonych hospitalizacji pacjentów, obejmujące wszystkie elementy postępowania medycznego od momentu przyjęcia do momentu wypisu;
● grupa JGP - narzędzie informatyczne wspomagające technicznie wyznaczenie grupy na podstawie charakterystyki i algorytmu JGP.
Załącznikiem do zarządzenia jest wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne, który obowiązuje świadczeniodawców, którzy mają zawarte umowy.

Zgodnie z brzmieniem art. 146 u.ś.o.z., Prezes Funduszu określa przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, kryteria oceny ofert oraz warunki wymagane od świadczeniodawców. Jest to zadanie, które Prezes Funduszu realizuje przed ogłoszeniem postępowania w sprawie zawarcia umowy. Nadto, Prezes Funduszu przed określeniem przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, kryteriów oceny ofert i warunków wymaganych od świadczeniodawców zasięga opinii właściwych konsultantów krajowych.
Z dniem 31 sierpnia 2009 r. system finansowania świadczeń ze środków publicznych uległ istotnej zmianie w związku ze zmianą ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, dokonaną w dniu 25 czerwca 2009 r. ustawą o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz o zmianie ustawy o cenach (Dz. U. Nr 118, poz. 989). Zmiana polega na określeniu pozytywnego wykazu świadczeń gwarantowanych w drodze rozporządzeń ministra właściwego do spraw zdrowia. Ta zmiana modyfikuje nie tylko zasady dostępu do świadczeń (określa co świadczeniobiorcy "się należy", w przeciwieństwie do poprzednio obowiązującej regulacji, która określała w sposób negatywny co świadczeniobiorcy "się nie należy"), ale również determinuje przedmiot umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i w konsekwencji wpływa na katalog świadczeń szpitalnych w umowach o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne. Zgodnie z art. 9 ustawy z dnia 25 czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz o zmianie ustawy o cenach, postanowienia rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie wykazu świadczeń gwarantowanych, będą miały zastosowanie do postępowań w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, począwszy od umów zawieranych na 2010 r., zatem już dziś można przypuszczać, że w zbliżających się postępowaniach w sprawie zawarcia umów ogłaszanych przez Fundusz na rok 2010 będą obowiązywały nowe zarządzenia Prezesa NFZ, w tym również zarządzenie w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne. Zatem obecnie warunki oraz przedmiot umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne powinny być oceniane również przez pryzmat rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143). Taka konstrukcja systemu powoduje, że od 1 stycznia 2010 r. decyzja o przedmiocie umowy nie zależy już bezpośrednio od Funduszu, ale jest zdeterminowana rozporządzeniami Ministra Zdrowia.
(...)

Agnieszka Pietraszewska-Macheta