Wpis na listę świadczeniobiorców na podstawie oświadczenia ważny trzy okresy sprawozdawcze

Placówka nie może odmówić pacjentowi udzielania świadczeń, gdy pacjent potwierdził swoje uprawnienia korzystając z dokumentu ubezpieczenia lub składając pisemne oświadczenie. Jeżeli pacjent nie będzie następnie korzystał ze świadczeń POZ to wpis na listę świadczeniobiorców ważny będzie przez trzy okresy sprawozdawcze od czasu złożenia deklaracji lub potwierdzenia uprawnień - wyjaśnia Artur Paszkowski w komentarzu w Serwisie Prawo i Zdrowie.

Pytanie
 
Jak należy postąpić w myśl zarządzenia nr 3/2015/DSOZ, z pacjentem który w składa oświadczenie, o którym mowa w art. 50 ust. 6-9 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a eWUŚ cały czas świeci się na czerwono?
Czy można takiego pacjenta nie przyjąć?
Czy można od takiego pacjenta żądać zapłaty za wizytę i czynności jakie ta wizyta obejmuje?
Czy jest jakiś sposób wpływu kogokolwiek na bazy danych "eWUŚ" - pacjent pokazuje aktualne druki ZUS, legitymację studencką, itp., a system świeci się na czerwono?
Czy w myśl zapisu zarządzenia nr 3/2015/DSOZ za takiego pacjenta po 3 miesiącach Fundusz przestanie płacić?
 

Odpowiedź
 
Świadczeniobiorca, który składając deklarację wyboru lub korzystając ostatnio ze świadczeń opieki zdrowotnej potwierdzał swoje uprawnienia korzystając z dokumentu ubezpieczenia bądź też składając pisemne oświadczenie (system Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców nie potwierdził prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej), ubiegając się ponownie o udzielenie świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej również będzie mógł potwierdzić swoje uprawnienie przedkładając dokument ubezpieczenia lub składając pisemne oświadczenie. W takim przypadku świadczeniodawca nie może odmówić świadczeniobiorcy udzielenia świadczenia, czy też udzielać świadczeń odpłatnie.

Jeśli jednak świadczeniobiorca, który swoje uprawnienia potwierdzał korzystając z dokumentu ubezpieczenia bądź składając pisemne oświadczenie (system Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców nie potwierdził prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej), nie będzie następnie korzystał ze świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, to wpis na listę świadczeniobiorców ważny będzie jedynie przez trzy okresy sprawozdawcze od daty złożenia deklaracji (lub od daty potwierdzenia przez świadczeniobiorcę uprawnień do świadczeń na podstawie dokumentu ubezpieczenia albo złożonego oświadczenia).
 

Uzasadnienie
 
Zgodnie z przepisem art. 50 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej u.ś.o.z., świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązany przedstawić albo kartę ubezpieczenia zdrowotnego - w przypadku osób ubezpieczonych, albo też decyzję wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej - w przypadku świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony.

Co istotne jednak, przedstawienie przez świadczeniobiorcę dokumentów, o których mowa wyżej, nie jest wymagane, jeżeli zostaną spełnione łącznie następujące warunki: świadczeniobiorca potwierdzi swoją tożsamość poprzez okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy albo legitymacji szkolnej (legitymacja szkolna może być okazana jedynie przez osobę, która nie ukończyła 18 roku życia), a świadczeniodawca uzyska potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby ubiegającej się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie dokumentu elektronicznego, sporządzonego, na podstawie numeru PESEL, przez Narodowy Fundusz Zdrowia dla świadczeniodawcy.

Jak stanowi z kolei art. 50 ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób opisany wyżej, świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu tożsamości, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Jednocześnie wskazać należy, iż zgodnie z § 8 zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 27 listopada 2013 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna Nr 69/2013/DSOZ, świadczeniodawca - każdorazowo przed przyjęciem deklaracji wyboru oraz przy udzielaniu świadczeń - obowiązany jest do potwierdzania, z uwzględnieniem przepisów art. 50 u.ś.o.z., uprawnień do świadczeń świadczeniobiorcy.

Potwierdzanie uprawnień do świadczeń dokonywane jest z wykorzystaniem usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców udostępnionej przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a w przypadku braku potwierdzenia - dokumentu okazanego przez świadczeniobiorcę albo złożonego oświadczenia. Jak stanowi jednak § 9 ust. 2a zarządzenia Nr 69/2013/DSOZ, w brzmieniu nadanym § 1 pkt 1 zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 7 stycznia 2015 roku zmieniające zarządzenie zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna Nr 3/2015/DSOZ, w przypadku, gdy podstawą wpisania na listę świadczeniobiorców po 31 grudnia 2014 roku, jest deklaracja wyboru złożona w tym samym okresie przez osobę, dla której dane usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców udostępnianej przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w dacie złożenia deklaracji nie potwierdzają uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a która swoje uprawnienia do świadczeń potwierdziła na podstawie dokumentu ubezpieczenia albo wyłącznie przez złożenie oświadczenia, wpis taki ważny jest przez trzy okresy sprawozdawcze od daty złożenia deklaracji.

W przypadku deklaracji złożonych przed 1 stycznia 2015 roku powyższą normę stosuje się odpowiednio, zaś okres finansowania w tych przypadkach liczony jest od daty potwierdzenia przez świadczeniobiorcę uprawnień do świadczeń na podstawie dokumentu ubezpieczenia albo od daty złożenia oświadczenia. Odnosząc powyższe ustalenia w zakresie przepisów obowiązującego prawa do treści sformułowanego pytania przyjąć należy, iż nie można odmówić udzielenia świadczenia na rzecz świadczeniobiorcy (bądź też udzielać świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej odpłatnie), który swoje prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej potwierdza w sposób opisany w art. 50 u.ś.o.z. (karta ubezpieczenia zdrowotnego, decyzja wójta, Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców, inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub pisemne oświadczenie).

Norma wyrażona przepisem § 9 ust. 2a i 2b zarządzenia Nr 69/2013/DSOZ dotyczy wyłącznie sposobu finansowania świadczeń i odnosić ją należy do tych sytuacji, kiedy uprawnienie pacjenta do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej potwierdzone zostało z wykorzystaniem dokumentu ubezpieczenia bądź w drodze złożenia pisemnego oświadczenia (system Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców nie potwierdził takiego prawa), a pacjent następnie nie korzystał ze świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

W takiej sytuacji wpis na listę świadczeniobiorców ważny będzie przez trzy okresy sprawozdawcze od daty złożenia deklaracji (dotyczy deklaracji złożonych po 31 grudnia 2014 roku) lub od daty potwierdzenia przez świadczeniobiorcę uprawnień do świadczeń na podstawie dokumentu ubezpieczenia albo złożonego oświadczenia (dotyczy deklaracji złożonych przed 1 stycznia 2015 roku). Utrata ważności wpisu skutkować będzie rzecz jasna zaprzestaniem finansowania świadczeń. Konkludując, pacjent, który składając deklarację wyboru lub korzystając ostatnio ze świadczeń opieki zdrowotnej potwierdzał swoje uprawnienia korzystając z dokumentu ubezpieczenia bądź składając pisemne oświadczenie (system Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców nie potwierdził prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej), ubiegając się ponownie o udzielenie świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej również będzie mógł potwierdzić swoje uprawnienie przedkładając dokument ubezpieczenia lub też składając pisemne oświadczenie. W takiej sytuacji świadczeniodawca nie może odmówić świadczeniobiorcy udzielenia świadczenia czy też udzielać świadczeń odpłatnie. Jeśli jednak świadczeniobiorca, który swoje uprawnienia potwierdzał korzystając z dokumentu ubezpieczenia bądź składając pisemne oświadczenie, nie będzie następnie korzystał ze świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, to wpis na listę świadczeniobiorców ważny będzie jedynie przez trzy okresy sprawozdawcze od daty złożenia deklaracji (lub od daty potwierdzenia przez świadczeniobiorcę uprawnień do świadczeń na podstawie dokumentu ubezpieczenia albo złożonego oświadczenia).
 
Czytaj więcej komentarzy tego autora:

Od 1 stycznia 2015 leczenie na podstawie karty onkologicznej bez skierowania >>>

Skierowania lekarskie: wyjaśniamy wątpliwości interpretacyjne >>>

Skierowania lekarskie: podstawy prawne i zakres świadczeń >>>

Lekarz może przepisywać leki refundowane, gdy on lub placówka ma umowę z NFZ >>>


Artur Paszkowski
Prawnik, absolwent Wydziału Prawa i Administracji UAM w Poznaniu, od 12 lat wykładowca w Katedrze Prawa Wyższej Szkoły Bankowej w Poznaniu, przygotowuje rozprawę doktorską z zakresu prawa ubezpieczeń zdrowotnych. Autor kilkudziesięciu artykułów i opracowań. Prowadził szkolenia dla organów administracji państwowej i przedsiębiorców z takich dyscyplin prawniczych jak prawo pracy, prawo cywilne oraz prawo podatkowe. Posiada kilkuletnią praktykę w obsłudze prawnej i podatkowej spółek prawa handlowego. Od trzech lat związany ze służbą zdrowia. Pasjonat kolarstwa, literatury i języków obcych. Współpracuje z wydawnictwem Wolters Kluwer, z Serwisem Prawo i Zdrowie.