Odpowiedź:
Narodowy Fundusz Zdrowia prowadzi kontrole świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych na podstawie umowy zawartej przez świadczeniodawcę z NFZ. Niekiedy możliwa będzie ocena odnosząca się do realizacji świadczeń niesfinansowanych, albowiem realizacja świadczeń na podstawie umowy nie zawsze wiąże się z zapłatą za udzielone świadczenie. Ważne jest ustalenie co jest przedmiotem kontroli (tj. czy zakres kontroli jest zgodny z uprawnieniami płatnika), jak również ustalenie, czy sankcje nałożone na świadczeniodawcę nie wykraczają poza obszar wynikający z prowadzonej kontroli, albowiem Fundusz nie może dokonywać oceny zagadnień, które nie były kontrolowane.
Uzasadnienie:
Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z., podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych (NFZ) może przeprowadzić kontrolę udzielania świadczeń świadczeniobiorcom, a w szczególności kontrolę:
1) organizacji i sposobu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności;
2) udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
3) zasadności wyboru leków i wyrobów medycznych, w tym przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych;
4) przestrzegania zasad wystawiania recept;
5) dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Powyższy przepis określa możliwy obszar prowadzonych przez NFZ kontroli. Może się zdarzyć, że przedmiotem kontroli będą świadczenia nie rozliczone z NFZ, jednak będące realizowane na podstawie umowy z NFZ. Nie zawsze więc kryterium rozliczenia świadczeń będzie tu miało kluczowe znaczenie, albowiem świadczenia mogą być wykonane na podstawie umowy, jednak nie będą one ostateczne sfinansowane, np. w przypadku tzw. nadwykonań. Stosownie do § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1447 z późn. zm.), świadczeniodawca jest zobowiązany przekazywać oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu dane dotyczące każdego świadczenia wynikającego z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w tym także wykonanego powyżej kwoty zobowiązania określonego w umowie.
Stosownie natomiast do § 29 ust. 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484), umowa może zawierać zastrzeżenie o karze umownej w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy. Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, których wzory są określone zarządzeniami Prezesa NFZ wydanymi na podstawie art. 146 u.ś.o.z. zawierają takie zastrzeżenie. Kara umowna, którą Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę, może być zatem nałożona wyłącznie w związku z realizacją umowy i niewykonaniem lub nienależytym wykonaniem zobowiązania wynikającym z tej umowy. Wyjątkowo mogą się zdarzyć sytuację, kiedy pośrednio kara będzie dotyczyła również świadczeń zrealizowanych, a nie wykazanych do NFZ, w sytuacji kiedy trudno będzie rozdzielić zasady organizacji udzielania świadczeń realizowanych na podstawie umowy lub poza umową (np. zasady dostępności do świadczeń). Jeżeli jednak, jak wynika z pytania, kontrolą nie były objęte świadczenia zakwestionowane przez Fundusz, to nie ma również podstaw do nałożenia kary umownej w związku z realizacją tych świadczeń, albowiem przekracza to planowany do skontrolowania obszar.
Agnieszka Pietraszewska-Macheta, autorka współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie
Odpowiedzi udzielono 10.06.2015 r.