Uwagę poświęcono objaśnieniu jednej z podstawowych form finansowania świadczeń, jaką jest metoda kapitacyjna, podano wysokość stawek kapitacyjnych w bieżącym roku kalendarzowym, jak również planowanych na 2011 r., oraz omówiono kryteria zróżnicowania tych stawek wyrażone wskaźnikami korygującymi stawkę podstawową. Podano przykładowe rozliczenie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obejmującej zakres świadczeń lekarza POZ. Celem opracowania jest próba usystematyzowania informacji dotyczących całokształtu zagadnień związanych z finansowaniem świadczeń lekarza POZ, ze szczególnym uwzględnieniem aspektu rozliczeń deklaracji osób według podwyższonej stawki kapitacyjnej. W komentarzu uwzględniono projekt przepisów Narodowego Funduszu Zdrowia na 2011 r.

1. Wstęp
Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) jest specyficznym rodzajem świadczeń, wyróżniającym się na gruncie systemu opieki zdrowotnej nie tylko trybem i zasadami zawierania umów, ich zakresem przedmiotowym, sposobem zabezpieczania świadczeń, ale przede wszystkim sposobem finansowania i rozliczania świadczeń. Umowa w tym rodzaju świadczeń zawierana jest w trybie pozakonkursowym, obejmuje zakres świadczeń lekarskich, pielęgniarskich i położnej realizowanych w formie porad ambulatoryjnych (w przychodni) oraz wizyt domowych (w miejscu pobytu pacjenta). W zależności od potencjału świadczeniodawcy kontrakt może obejmować wszystkie bądź tylko wybrane zakresy świadczeń.
Zasadniczą, aczkolwiek nie jedyną, formą finansowania świadczeń POZ jest metoda kapitacyjna (od sformułowania per capita, czyli „na głowę”), o której szerzej mowa w rozdziale 2. Świadczenia w tym zakresie rozliczane są również w innej formie, dla której jednostką rozliczeniową jest porada.

Wartości stawek kapitacyjnych i porad na rok 2010 są określone w załączniku nr 1 do zarządzenia nr 72/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna oraz w projekcie zarządzenia na rok 2011.

2. Metoda kapitacyjna finansowania świadczeń lekarza POZ
Kapitacyjna stawka roczna stosowana jest do rozliczania świadczeń udzielanych w ramach gotowości lekarza do udzielania świadczeń gwarantowanych z zakresu POZ osobom, które dokonały wyboru lekarza poprzez złożenie odpowiedniej deklaracji wyboru. Polega ona na określeniu jednostkowej rocznej stawki przeznaczonej na jednego świadczeniobiorcę zadeklarowanego do lekarzy danego zakładu, korygowanej odpowiednim współczynnikiem korygującym. Umowa rozliczana jest raz w miesiącu. Wysokość stawki podstawowej (bez wskaźnika korygującego) w 2010 r. wynosi 96 zł na rok na pacjenta zadeklarowanego, czyli 8 zł na miesiąc. Według projektu zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczącego warunków zawierania i realizacji umów POZ na 2011 r. planowane jest utrzymanie stawek lekarskich na niezmienionym poziomie.

Wskaźniki korygujące stawkę podstawową znajdują zastosowanie w odniesieniu do grupy wiekowej świadczeniobiorców, miejsca ich pobytu lub rodzaju udzielonego świadczenia. Wysokość wskaźników korygujących w 2010 r. dla poszczególnych grup wiekowych w zakresie świadczeń lekarza POZ jest następująca:
• dla osób w wieku do 6. roku życia – 1,6;
• dla osób w wieku od 7. do 19. roku życia – 1,2;
• dla osób w wieku od 20. do 65. roku życia – 1,0 (czyli brak wskaźnika);
• dla osób w wieku powyżej 65. roku życia – 1,8;
• dla osób przebywających w domach pomocy społecznej, placówkach socjalizacyjnych, interwencyjnych lub resocjalizacyjnych – 2,5.
W przypadku udzielenia osobie zadeklarowanej, bez względu na wiek czy miejsce pobytu, porady w związku z leczeniem cukrzycy lub chorobą układu krążenia do rozliczenia stosuje się wskaźnik 3,0. Wówczas osoba ta nie jest rozliczana według grupy wiekowej, tylko według wskaźnika właściwego dla tego świadczenia.

Wysokość miesięcznych stawek z zastosowaniem powyższych wskaźników jest następująca:
• dla osób w wieku do 6. roku życia – 8 zł x 1,6 = 12,80 zł;
• dla osób w wieku od 7. do 19. roku życia – 8 zł x 1,2 = 9,60 zł;
• dla osób w wieku od 20. do 65. roku życia – 8 zł (stawka podstawowa);
• dla osób w wieku powyżej 65. roku życia – 8 zł x 1,8 = 14,40 zł;
• dla osób przebywających w domach pomocy społecznej, placówkach socjalizacyjnych, interwencyjnych lub resocjalizacyjnych – 8 zł x 2,5 = 20 zł; • dla osób, którym bez względu na wiek czy miejsce pobytu udzielono porady w związku z leczeniem cukrzycy lub choroby układu krążenia – 8 zł x 3,0 = 24 zł.
Praktyczne zastosowanie wskaźników korygujących zobrazowano w poniższym przykładzie.

Przykład 1
Do zakładu opieki zdrowotnej jest zadeklarowanych 1550 osób, tj. 250 dzieci w wieku do 6 lat, 300 osób w wieku 7–19 lat, 600 osób w wieku 20–65 lat, 400 osób powyżej 65 lat. Załóżmy, że spośród osób powyżej 65. roku życia 20 przebywa w domu opieki społecznej i że 35 osobom z grupy wiekowej powyżej 65. roku życia nieprzebywającym w domu opieki społecznej oraz 8 osobom z grupy wiekowej 20–65 lat udzielono w okresie podlegającym rozliczeniu porad lekarskich w związku leczeniem choroby układu krążenia i/lub cukrzycy.
Rozliczenie miesięczne umowy w zakresie poszczególnych grup świadczeniobiorców zadeklarowanych do danego zakładu będzie przedstawiało się następująco:
1. dzieci do 6. roku życia – 250 osób x 12,80 zł = 3200 zł,
2. osoby w wieku od 7. do 19. roku życia – 300 osób x 9,60 zł = 2880 zł,
3. osoby w wieku od 20. do 65. roku życia – 592 osób x 8 zł (stawka podstawowa) = 4736 zł,
4. osoby będące w grupie wiekowej powyżej 65. roku życia – 345 osób x 14,40 zł = 4968 zł,
5. osoby powyżej 65. roku życia przebywające w domu opieki społecznej – 20 osób x 20 zł = 400 zł,
6. osoby, którym udzielono świadczenia lekarskiego w związku z leczeniem chorób układu krążenia i/lub cukrzycy – 43 osoby x 24 zł = 1032 zł.
Łącznie: 16.856 zł.

 3. Porada jako jednostka rozliczeniowa świadczeń lekarza POZ
Jest to metoda uzupełniająca do kapitacyjnej formy finansowania świadczeń w POZ, znajdująca zastosowania do konkretnych świadczeń wskazanych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia, np.:
• świadczenie lekarza POZ udzielone w ramach profilaktyki chorób układu krążenia (nie mylić z poradą udzieloną w związku z przewlekłą chorobą układu krążenia) jest wycenione na 48 zł;
• świadczenie lekarskie udzielone osobie w stanie nagłego zachorowania spoza listy, np. osobie uprawnionej do świadczeń na podstawie „Karty Polaka” lub przepisów o koordynacji – na 45 zł;
• świadczenie lekarza polegające na kwalifikacji pacjenta do transportu „dalekiego” – na 20 zł.
Należność miesięczną za powyższe świadczenia stanowi iloczyn liczby jednostek rozliczeniowych odpowiadających udzielonym świadczeniom, czyli liczby porad, i ceny jednostki rozliczeniowej, czyli ceny za poradę ustalonej w zarządzeniu.

Przykład 2
W miesiącu podlegającym rozliczeniu udzielono:
– 12 porad profilaktycznych x 48 zł = 576 zł,
– 9 porad obcokrajowcom x 45 zł = 405 zł,
– 16 kwalifikacji do transportu sanitarnego x 20 zł = 320 zł.
Łącznie: 1101 zł.
Rozliczenie miesięczne umowy wyniesie: 16.856 + 1101 = 17.957 zł.
W tym miejscu warto podkreślić, że ze względu na permanentną zmianę struktury populacji, w tym różną liczbę osób zadeklarowanych do zakładu opieki zdrowotnej w poszczególnych miesiącach roku, jak również różną ilość świadczeń udzielonych w związku z leczeniem cukrzycy i/lub chorobami układu krążenia w poszczególnych okresach sprawozdawczych (miesiącach), nie jest możliwe ustalenie z góry wartości zawieranej umowy na ten rodzaj świadczeń. W odróżnieniu od innych rodzajów świadczeń roczna kwota zobowiązania umowy POZ możliwa jest do ustalenia ex post facto (po zrealizowaniu umowy).
(...)