Preferowanie „swoich” pacjentów to naruszenie zasad prowadzenia list oczekujących

W świetle obowiązujących przepisów placówka nie może preferować swoich, czyli zadeklarowanych do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pacjentów przy zapisach do specjalistów, co miałoby polegać na krótszym czasie oczekiwania na wizytę niż w przypadku pacjentów, którzy nie złożyli deklaracji w tym podmiocie- wyjaśnia Artur Paszkowski w komentarzu w Serwisie Prawo i Zdrowie.

Pytanie

Czy w świetle przepisów prawnych możliwe jest preferowanie pacjentów "swoich" (zadeklarowanych do podmiotu leczniczego) przy zapisach do specjalistów przyjmujących w tym podmiocie?

Chodzi o krótszy czas oczekiwania na dzień wizyty niż pacjenci zadeklarowani do innych podmiotów.
 
Odpowiedź
 
Zgodnie z regułami wyrażonymi przepisami art. 20 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – dalej u.ś.o.z. o kolejności udzielenia specjalistycznego świadczenia zdrowotnego decyduje wyłącznie kolejność dokonanego zgłoszenia świadczeniobiorcy oraz kryteria medyczne, na podstawie których dokonywana jest kwalifikacja pacjenta do kategorii przypadków pilnych lub też stabilnych. Bez jakiegokolwiek wpływu na czas oczekiwania na udzielenie świadczenia zdrowotnego pozostaje natomiast fakt złożenia deklaracji wyboru do określonego lekarza udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, nawet jeśli lekarz ten udziela świadczeń zdrowotnych u tego samego świadczeniodawcy, który realizuje świadczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Działania takie uznać należy za naruszające zasady prawidłowego prowadzenia list oczekujących na udzielenie świadczenia. 
 

Uzasadnienie
 
Zgodnie z przepisem art. 28 ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dokonanie przedmiotowego wyboru, potwierdzone pisemnym oświadczeniem woli, tzw. "deklaracją wyboru", wiąże jednak świadczeniobiorcę wyłącznie w zakresie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej.

Udzielanie świadczeń zdrowotnych w pozostałych rodzajach odbywa się zaś według odrębnych zasad oznaczonych w przywołanej wyżej ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

I tak jak stanowi art. 20 ust. 1 u.ś.o.z. świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej udzielane są według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Cytowany przepis ustanawia zatem regułę, zgodnie z którą "pierwszeństwo" w korzystaniu przez świadczeniobiorcę ze specjalistycznych świadczeń zdrowotnych wynika nade wszystko z kolejności dokonanego zgłoszenia. Zasadę tę potwierdza zresztą również art. 20 ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., po myśli którego świadczeniodawca ustala kolejność udzielenia specjalistycznego świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie zgłoszeń świadczeniobiorcy.

Ponadto wskazać należy, iż obok kryterium kolejności zgłoszenia się świadczeniobiorcy, decydujące znaczenie w kontekście czasu oczekiwania na udzielenie świadczenia przypisać należy kryteriom medycznym. Na listach oczekujących umieszczani są bowiem świadczeniobiorcy zaliczani do kategorii medycznych: przypadek pilny oraz przypadek stabilny, przy czym przez przypadek pilny rozumieć należy kategorię medyczną, w której istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia, zaś przez przypadek stabilny - kategorię medyczną świadczeniobiorców, którzy nie znajdują się w stanie nagłym i nie zostali zaliczeni do przypadków pilnych. Określona zatem dla świadczeniobiorcy kategoria medyczna ma, poza kolejnością zgłoszenia, wyłączny wpływ na termin realizacji świadczenia opieki zdrowotnej.

Kwalifikacja pacjenta do określonej kategorii medycznej następuje na podstawie określonych kryteriów, takich jak stan zdrowia świadczeniobiorcy, rokowania co do dalszego przebiegu choroby, ocena chorób współistniejących mających wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie oraz zagrożenie wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności. Co istotne wreszcie, ewentualne przyspieszenia w udzieleniu świadczenia opieki zdrowotnej przez przesunięcia na liście oczekujących powodowane mogą być wyłącznie względami medycznymi. Jak stanowi bowiem przepis art. 20 ust. 7 u.ś.o.z., w razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym wcześniej terminie udzielenia świadczenia, świadczeniobiorca informuje o tym świadczeniodawcę, który, jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie.

Odnosząc zatem powyższe ustalenia w zakresie przepisów obowiązującego prawa do treści sformułowanego pytania stwierdzić należy, iż o kolejności udzielenia specjalistycznego świadczenia zdrowotnego decyduje wyłącznie kolejność dokonanego zgłoszenia świadczeniobiorcy oraz kryteria medyczne, na podstawie których dokonywana jest kwalifikacja pacjenta do kategorii przypadków pilnych lub też stabilnych. Bez jakiegokolwiek wpływu na czas oczekiwania na udzielenie świadczenia zdrowotnego pozostaje natomiast fakt złożenia deklaracji wyboru do określonego lekarza udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, nawet jeśli lekarz ten udziela świadczeń zdrowotnych u tego samego świadczeniodawcy, który realizuje świadczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Działania takie uznać należałoby za naruszające dyspozycję art. 20 u.ś.o.z.
 
Czytaj więcej komentarzy tego autora:

Pacjent, który nie ma uprawnień do leczenia z NFZ, nie może otrzymać refundowanych leków>>>

Lekarz może przepisywać leki refundowane, gdy on lub placówka ma umowę z NFZ >>>

Lekarz może z ważnych powodów zrezygnować z opieki nad pacjentem POZ>>>

Czy pracownicy służby zdrowia mają prawo korzystać z pierwszeństwem ze świadczeń zdrowotnych? >>>



Artur Paszkowski
Prawnik, absolwent Wydziału Prawa i Administracji UAM w Poznaniu, od 12 lat wykładowca w Katedrze Prawa Wyższej Szkoły Bankowej w Poznaniu, przygotowuje rozprawę doktorską z zakresu prawa ubezpieczeń zdrowotnych. Autor kilkudziesięciu artykułów i opracowań. Prowadził szkolenia dla organów administracji państwowej i przedsiębiorców z takich dyscyplin prawniczych jak prawo pracy, prawo cywilne oraz prawo podatkowe. Posiada kilkuletnią praktykę w obsłudze prawnej i podatkowej spółek prawa handlowego. Od trzech lat związany ze służbą zdrowia. Pasjonat kolarstwa, literatury i języków obcych. Współpracuje z wydawnictwem Wolters Kluwer, z Serwisem Prawo i Zdrowie.